Hodnocení nového rychlého testu na antigen ve stolici pro diagnostiku infekce Helicobacter pylori u dospělých pacientů

Helicobacter pylori je dobře znám jako hlavní příčina gastrointestinálních onemocnění (10, 11). Pacienti s úspěšnou eradikační léčbou vykazují důkazy o tomto vztahu příčiny a následku; gastritida a vředy jsou často vyléčeny a riziko recidivy je výrazně sníženo (4). Proto má spolehlivá detekce infekce H. pylori velký význam. V posledních letech se zájem soustředí na neinvazivní metody, zejména na detekci patogenu ve stolici. Test na antigen H. pylori ve stolici představuje jednoduchou alternativu k močovinovému dechovému testu a je vhodný pro diagnostiku a sledování infekce (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). Zatímco hodnota enzymových imunoanalýz (EIA) využívajících polyklonální nebo monoklonální protilátky je dobře zdokumentována, sporadické existující údaje pro první vyvinutý a komerčně dostupný rychlý test (ImmunoCard STAT! HpSA) vykazoval obrovské rozdíly mezi jednotlivými studiemi (1, 7, 8, 14, 17) a jeho spolehlivost je údajně poněkud nižší než spolehlivost monoklonálního EIA na fekální antigen (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd.), Velká Británie) je nově vyvinutý kvalitativní imunochromatografický membránový test využívající monoklonální protilátky a amplifikační technologii pro přímou detekci antigenů H. pylori v lidské stolici. Test má dvě záchytné linie, jednu pokrytou amplifikovaným záchytným činidlem specifickým pro H. pylori (testovací linie) a druhou s kontrolním záchytným činidlem (kontrolní linie). Nedávná studie uvádí dobrou účinnost u pacientů po léčbě (14). Nejsou k dispozici žádné údaje o jeho spolehlivosti jako screeningového testu pro primární diagnostiku. Výsledky testů na antigen ve stolici se navíc mohou lišit v závislosti na zeměpisné poloze (3, 9, 12). Cílem této studie bylo zhodnotit výkonnost tohoto nového testu u skupiny dospělých dyspeptiků v našem regionu ve srovnání s dobře definovaným stavem H. pylori stanoveným invazivními diagnostickými metodami. Pro určení zdrojů heterogenity, které mohou mít vliv na použitelnost, byl test hodnocen ve vztahu ke klinickým projevům a věku a pohlaví pacientů.

(Výsledky této studie byly částečně prezentovány na 17. evropském kongresu klinické mikrobiologie a infekčních chorob, Mnichov, Německo, 2007.)

Do studie bylo v letech 2002 až 2003 zařazeno celkem 72 po sobě jdoucích pacientů (37 žen a 35 mužů) (průměrný věk 58,4 ± 12 let; rozmezí 24 až 88 let), kteří byli odesláni na chirurgické oddělení Univerzitní nemocnice v Kielu a do soukromé gastroenterologické praxe. Do studie mohli být zařazeni všichni pacienti, kteří měli gastrointestinální příznaky, nebyli v minulosti léčeni žádnými antibiotiky ani léky tlumícími kyselost (před 4 až 5 týdny) a dali informovaný souhlas k dodatečnému odběru vzorku stolice na vyšetření antigenu H. pylori. Během endoskopie byly každému dospělému odebrány četné žaludeční biopsie. Dvě biopsie z antra nebo antra a těla byly umístěny přímo do kolumbijského krevního agaru a předány do laboratoře na bakteriální kultivaci a dvě biopsie byly předány buď na rychlý ureázový test (Astra GmbH, Německo), nebo na histologické vyšetření (barvení hematoxylin-eozinem a modifikovaným Giemsovým barvivem). Pacient byl klasifikován jako H. pylori pozitivní, pokud byl pozitivní alespoň jeden z invazivních testů.

Pacienti byli požádáni o zaslání vzorku stolice poštou před zahájením jakékoli terapie. Po doručení do laboratoře byly vzorky alikvotovány a uloženy při teplotě -20 °C až do provedení analýzy. Rychlý test Hp StAR byl proveden podle pokynů výrobce. Vzorek byl považován za pozitivní, pokud se vedle kontrolní linie objevila fialovorůžová linie (testovací linie), a za negativní, pokud se objevila pouze kontrolní linie. Výsledky byly odečteny jednou do 5 minut po 15minutové inkubaci (podle doporučení výrobce) a později po 30 a 60 minutách z důvodu mnoha neplatných výsledků (chyběly obě linie nebo se objevila pouze testovací linie) po 15 až 20 minutách. Dva operátoři prováděli nezávislá vizuální stanovení všech testů, které byly prováděny na zašifrovaných vzorcích stolice.

Podle bioptických testů bylo 28 pacientů (38,9 %) infikováno H. pylori a 44 (61,1 %) nebylo infikováno; to odpovídá míře prevalence v průmyslově vyspělých zemích (<40 %) (10). Starší pacienti (≥65 let) vykazovali vyšší frekvenci infekce H. pylori (46,7 %), podobně jako v předchozích studiích (45,9 %) (6), následovali pacienti ve věku 45-64 let (35,7 %) a ≤45 let (31,3 %). Podle očekávání vykazovali infikovaní pacienti významně vyšší frekvenci gastrointestinálních onemocnění než neinfikovaní pacienti (64,3 % oproti 29,5 % ) (P = 0,008) (údaje nejsou uvedeny). H. pylori byl zjištěn u 24,4 % dyspeptických pacientů bez slizničních lézí; ve vyspělých zemích je obvykle infikováno 25 % dyspeptických pacientů (12).

Naše výsledky ukázaly, že výkonnost tohoto nového rychlého testu je závislá na době čtení, s vyšší citlivostí (76,9 % a 78,6 %) a negativní prediktivní hodnotou (NPV) (85,0 % a 85,4 %) při době čtení 30 a 60 minut a nejnižší (59,1 % a 75,0 %) při době čtení 20 minut. Čtení ve 20 min však vykazovalo vyšší specificitu (93,1 %) než pozdější čtení ve 30 a 60 min (82,9 % a 79,5 %). Testy založené na biopsii a rychlý test Hp StAR se shodovaly v 78,4 %, 80,6 % a 79,2 % případů po konečném odečtení výsledků testu za 20, 30 a 60 min. Odečet po 20 min vedl k významně vyššímu výskytu neplatných výsledků u vzorků stolice ve srovnání s odečtem po 30 min (29,2 % oproti 6,9 % ; P = 0,001). Test správně odhalil neplatné výsledky ve 3 ze 4 (75 %) a v 8 z 12 (66,7 %) případů u H. pylori pozitivních, resp. negativních vzorků s odečtem za 30 min. Když bylo 21 vzorků stolice, které byly neurčité po 20 min, interpretováno po 30 a 60 min, citlivost se zvýšila na 62 a 64 %, ale specificita klesla na 85 a 86 %. Pozdější interpretace (60 min) výsledků testu, které byly ve 30 min neplatné, zlepšila spolehlivost testu a poskytla správné výsledky ve všech pěti případech; citlivost se zvýšila ze 76,9 % na 78,6 %, přičemž specificita a pozitivní prediktivní hodnota (PPV) činily 84 %, resp. 76 % (údaje nejsou uvedeny). Nedávné studie na 97 pacientech po léčbě, které použily stejný test, ale vyloučily vzorky s velmi slabými stopami testovacích linií, uvádějí nižší senzitivitu (73 %) a PPV (73 až 80 %), ale vyšší specificitu (96 až 98 %) (14) než u našich výsledků při konečném odečtu po 20 min. Pokud však vezmeme v úvahu vzorky s velmi slabými stopovými testovacími čarami, jak doporučuje výrobce, a stejně jako naše interpretace, PPV pozitivního testu pro předpověď perzistující infekce se ve studii Quesada a kol. snížila na 53 % (14). Nicméně vzhledem k rozdílným studovaným skupinám (tj. pacienti před léčbou versus pacienti po léčbě) je přímé srovnání obou studií nemožné. Byly hlášeny nejednotné výsledky týkající se účinnosti rychlého testu ImmunoCard STAT! HpSA u pacientů před léčbou a po léčbě (1, 7, 9). Rozdíl může být také způsoben vyšším procentem mužů (70 %) než žen (30 %) než v našem šetření (49 %, resp. 51 %). Zjistili jsme, že nový test byl účinnější u mužů (tabulka 1). Ve studii Quesada et al. (14) navíc není zmíněna ani diskutována konečná doba čtení výsledků testu, která je velmi důležitá, jak ukázaly naše výsledky. Konečné odečtení 15 ± 5 min je kromě vysoké specificity nevhodné nejen kvůli výrazně vyššímu výskytu neplatných výsledků, ale také kvůli nepřijatelně nízké citlivosti. To naznačuje, že tento test je třeba zdokonalit, aby poskytoval dostatečně interpretovatelné a přesné výsledky do 15 až 20 min. Proto navrhujeme následující strategii tohoto nového testu pro dyspeptické neléčené pacienty: (i) první interpretace výsledků testu po 15 až 20 min, (ii) delší inkubační doba (30 min) při negativních výsledcích do 20 min a (iii) možná interpretace při konečném odečtu po 60 min pro velmi nízké procento neurčitých výsledků po 30 min. Tímto postupem dosahuje test nejvyšší citlivosti (∼80 %) při zachování dobré specifičnosti (84 %). Pro validaci testu se bere v úvahu konečná doba odečtu 30 min.

U všech testovaných pacientů dosáhl tento nový test přijatelné senzitivity 77 % a specificita a přesnost byly u dyspeptických ambulantních pacientů v našem regionu vyšší než 80 %. Tato zjištění naznačují, že tento test je spolehlivý pro screening diagnostiky infekce H. pylori v primární péči. Je snadno proveditelný a s dobou odečtu do 20 min, maximálně 30 min, stále splňuje kritérium „rychlosti“. U pacientů s dyspepsií, kteří se dostaví k lékaři primární péče, je upřednostňována strategie test-and-treat (11, 12).

Tabulka 2 ukazuje účinnost testu na antigen ve stolici, rozděleného podle endoskopické diagnózy. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s duodenálními vředy (DU), následovaných pacienty s gastritidou. Test odhalil všech pět pacientů s DU pozitivních na H. pylori, ale pouze 70 % pacientů s gastritidou; to může být způsobeno větší hustotou H. pylori v antra u pacientů s DU (19), a to může mít za následek větší hustotu vylučování H. pylori ve stolici u pacientů s vředy. Test poskytl negativní výsledky u dvou starších pacientů (82 a 84 let) s žaludečním vředem, kteří byli H. pylori pozitivní. U pacientů bez endoskopických abnormalit bylo zjištěno vysoké procento (50 %) falešně pozitivních výsledků.

Výsledky po korekci na pohlaví a věk ukázaly silnou účinnost tohoto nového testu na antigen ve stolici v závislosti na pohlaví a věku, s vyšší účinností u mužů (P = 0,110) a mladších dospělých (≤45 let) (P = 0,274) (nezávisle na pohlaví) (tabulka 1). U dospělých pacientů mladších 45 let s přetrvávající dyspepsií se doporučuje před zahájením léčby provést neinvazivní test (dechový test na močovinu nebo test na antigen ve stolici) ke stanovení kolonizace H. pylori (11). Nižší účinnost testu se senzitivitou, specificitou a přesností 60 %, 80 % a 72 % byla zjištěna u vzorků od pacientů starších 64 let (nezávisle na pohlaví). Odpovídající údaje pro věkové skupiny od 46 do 64 let a od 24 do 64 let byly 83,3 %, 80 % a 81,5 %, resp. 87,5 %, 84,6 % a 85,7 %. Výkonnost u mužů do 64 let však byla vynikající, se senzitivitou a specificitou 100 % (údaje nejsou uvedeny). Předpokládá se, že vylučování organismu se snižuje s rostoucí chronicitou infekce (5), což by mohlo vysvětlovat nízkou míru detekce H. pylori ve stolici starších osob. Tyto výsledky naznačují, že tento test lze bez výhrad indikovat k diagnostice H. pylori u mladých dospělých a také u starších osob (do 64 let) s nespecifickými stížnostmi v horní části gastroduodena a bez alarmujících příznaků, aniž by bylo nutné provést primární endoskopii. Ojediněle uváděné výsledky týkající se vlivu věku na provedení testů stolice u dětí a dospívajících jsou nejednotné (1, 8, 13, 15). V naší studii byl pozorován trend snižování citlivosti s rostoucím věkem. Nedávná studie využívající polyklonální EIA uvádí vyšší citlivost (76 %) a specificitu (96 %) u hospitalizovaných starších pacientů (≥ 65 let) (6). Tyto rozdíly mohou být způsobeny různými skupinami pacientů, různými antigenními testy, různými testy použitými pro validaci (rychlý ureázový test a močovinový dechový test) a regionálními rozdíly (vyšší prevalence H. pylori) (3, 9, 12, 13). Není dobře známo, zda je H. pylori vylučován kontinuálně a ve stálé hustotě. Jeho nezjištění může být důsledkem faktorů, jako je odběr vzorku v nevhodnou dobu, kdy je přítomno příliš málo antigenu nebo není přítomen vůbec. Není známo, zda falešně pozitivní vzorky stolice byly skutečně falešně pozitivní výsledky testu na antigen ve stolici; to se v této studii nepodařilo objasnit. Jinak jsou přechodně pozitivní testy EIA na H. pylori ve stolici běžné. Nezanedbatelné procento antigenně pozitivních stolic však může představovat jiné druhy Helicobactera, a ty mohou vytvářet falešně pozitivní antigenní testy (5).

Pozoruhodný je výrazný rozdíl ve výsledcích testů u jedinců ženského pohlaví (tabulka 1). Zatímco u mladších žen (≤45 let) byl jeho výkon velmi dobrý, srovnatelný s výkonem u mužů, u starších žen byl jeho výkon špatný (tabulka 1). Je možné, že ženy jsou kolonizovány nižší bakteriální zátěží než muži. Významné rozdíly ve spolehlivosti testu mezi muži a ženami byly zjištěny ve věku 46 až 64 let (P = 0,009) a 24 až 64 let (P = 0,015), ale ne u pacientů starších 64 let (P = 0,951); zde měl test špatnou účinnost u obou pohlaví, s velmi nízkou citlivostí 50 % a 60 %, což omezovalo jeho použitelnost pro tyto skupiny pacientů. Tyto výsledky je třeba potvrdit vyšetřením většího počtu dyspeptických pacientů s charakteristickými znaky. Podle našich nejlepších znalostí se jedná o první hlášené výsledky o účinnosti tohoto nového rychlého testu obecně a s ohledem na věk a/nebo pohlaví u dospělých pacientů před léčbou.

Dospěli jsme k závěru, že tento nový rychlý test je účinný a může být použit jako alternativní neinvazivní metoda k detekci infekce H. pylori u dospělých. Je však třeba provést další studie s větším počtem různých pacientů k vyhodnocení jeho přesnosti, zejména u starších pacientů (>64 let).