Hyperglykémie

A.

Diabetes je diagnostikován, pokud jsou přítomny příznaky diabetu (polyurie, polydipsie, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti) a náhodná hladina glukózy >200 mg/dl. Diagnostická je také glykémie nalačno >126 mg/dl nebo glykémie >200 mg/dl 2 hodiny po zátěži 75 g glukózy. Diagnostické použití hemoglobinu A1c (HbA1c) se nedoporučuje.

B.

Hyperglykémie, která není dostatečná pro splnění diagnostických kritérií pro diabetes (prediabetes), se klasifikuje buď jako porucha glykémie nalačno, nebo porucha glukózové tolerance. Diabetu lze u pacientů s některým z těchto stavů předejít, pokud pacienti zhubnou a zahájí pohybový program. U těchto vysoce rizikových pacientů lze k prevenci vzniku diabetu použít také metformin.

C.

Při hodnocení každého pacienta s diabetem je třeba zvážit sekundární příčiny diabetu. Léky, které způsobují diabetes, jako jsou glukokortikoidy, thiazidy, Dlantin a inhibitory proteáz, by měly mít snížené dávky nebo nahrazeny alternativními přípravky, pokud je to možné. Genetické příčiny diabetu by měly být vyloučeny, pokud se v rodině vyskytne silný výskyt diabetu nebo fenotyp (např. Downův, Turnerův, Klinefelterův syndrom). Z anamnézy a vyšetření je třeba pátrat po endokrinopatiích, jako je Cushingův syndrom, akromegalie, feochromocytom, hypertyreóza a další. Pacienti s onemocněními, která postihují exokrinní pankreas, jako je hemochromatóza, chronická pankreatitida, pankreatitida, malignita nebo cystická fibróza, mají vysoké riziko vzniku diabetu; léčba základního onemocnění je často rozhodující pro snížení rychlosti progrese inzulinové deficience a pro zvládnutí diabetu.

D.

Pacienti s diabetem 1. typu vyžadují celoživotní léčbu inzulinem. Obvykle se používá bazální inzulín s ultrakrátce působícími inzulíny podávanými před každým jídlem nebo svačinou. Pacienti s diabetem 1. typu by měli být naučeni počítat sacharidy a vypočítat korekční i prandiální dávkování inzulínu. Tito pacienti by měli spolupracovat s diabetologickým týmem a měla by jim být nabídnuta léčba inzulinovou pumpou. Pokyny týkající se krevního tlaku; lipidů a péče o ledviny, oči a nohy jsou podobné jako u pacientů s diabetem 2. typu.

E.

Pacienti, u kterých byl nově diagnostikován diabetes 2. typu, by měli dostat glukometr a instrukce k testování a měli by být odesláni na edukaci diabetiků a léčebnou výživu. Mělo by být zdůrazněno zanechání kouření a přínos cvičení a snížení hmotnosti.

F.

Pro pacienty vyžadující léčbu zůstává metformin lékem první volby. Pacienti by měli být upozorněni, že časné gastrointestinální nežádoucí účinky nejsou neobvyklé a měly by být pokud možno tolerovány; obvykle odezní během 2 týdnů. Užívání metforminu je spojeno se snížením kardiovaskulárního rizika, nelze jej však používat u pacientů s hladinou kreatininu >1,5 mg nebo u pacientů se závažnými chronickými onemocněními. Sulfonylurey se přidávají jako léky druhé volby, protože jsou nákladově efektivní. Krátce působící sulfonylurey, jako je glipizid, jsou preferovány pro svůj kratší poločas, zejména u starších pacientů. Thiazolidindiony, jako je pioglitazon, se používají jako léky třetí linie nebo u pacientů s kontraindikacemi léků první a druhé linie; mají však omezenější účinnost a jsou spojeny s kardiovaskulárním rizikem a úbytkem kostní hmoty.

Gliptiny mají omezenou účinnost, ale jsou hmotnostně neutrální a dobře tolerované. Exenatid má vysoký výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků a omezenou účinnost, ale může vést ke snížení hmotnosti.

G.

Obvyklá zahajovací dávka inzulinu je 0,3 U/kg. Inzulínová léčba by měla zahrnovat bazální inzulín (inzulín glargin nebo neutrální protamin Hagedorn ) s postupným přidáváním krátkodoběji působících inzulínů před jídlem. Dávky se titrují podle glykémie před jídlem a po jídle. Pacienti, kteří potřebují léčbu inzulinem, by měli být upozorněni, aby si před jízdou kontrolovali glykémii. Současné přístupy k léčbě glykémie zahrnují použití analogů glukagonu podobného peptidu (GLP)-1, inhibitorů dipeptidyl-peptidázy-4 a analogů amylinu.

H.

Kontrola krevního tlaku je stejně důležitá jako kontrola glykémie. Jako první linie se obvykle používá léčba inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a podle potřeby se přidávají blokátory kalciových kanálů a thiazidová diuretika. Většina pacientů potřebuje dvě až čtyři antihypertenziva k dosažení doporučené hodnoty krevního tlaku <130/80 mm Hg.

I.

Hladina mikroalbuminu v moči by měla být každoročně vyhodnocována. Přítomnost >30 mg mikroalbuminu na gram kreatininu je rizikovým faktorem nefropatie a kardiovaskulárních onemocnění. Inhibitory ACE a blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) by měly být titrovány, dokud nebude hladina mikroalbuminu potlačena pod 30 mg/g kreatininu.

J.

Hyperlipidemie u diabetu se obvykle vyznačuje hypertriglyceridemií a nízkou hladinou lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL). Ten lze léčit fibráty nebo niacinem. Hladiny lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) >100 mg/dl jsou spojeny se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Takovým pacientům by měly být nabídnuty statiny.

K.

Gestační diabetes označuje jakýkoli diabetes, který je diagnostikován během těhotenství. Screening se optimálně provádí ve 24.-28. týdnu těhotenství nebo dříve u žen s vysokým rizikem (pozitivní rodinná anamnéza, obezita, předchozí makrosomie). Diagnózu naznačuje glykémie nalačno >126 mg/dl, náhodná glykémie >200 mg/dl nebo glykémie >140 mg/dl 1 hodinu po zátěži 50 g glukózy. Diagnóza během těhotenství se potvrzuje pomocí 3hodinového orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) s použitím 100g glukózové zátěže. Kritéria pro pozitivní 3hodinový glukózový toleranční test zahrnují glykémii nalačno >95 mg/dl, 1hodinový vzorek >180 mg/dl, 2hodinový vzorek >155 mg/dl nebo 3hodinový vzorek >140 mg/dl. Pacientkám s gestačním diabetem by mělo být poskytnuto nutriční poradenství a glukometr. Hodnoty glykémie nalačno by měly být udržovány na <90 mg/dl a 1hodinové postprandiální hodnoty by měly být <120 mg/dl. Menší část žen s gestačním diabetem bude vyžadovat léčbu inzulinem; obvykle se používá inzulin NPH a ultrakrátce působící inzuliny (lispro nebo aspart). Perorální přípravky se k léčbě gestačního diabetu rutinně nepoužívají. Sulfonylurey jsou v těhotenství kontraindikovány a údaje o bezpečnosti použití metforminu jsou velmi omezené.

L.

Hyperglykémie během hospitalizace je spojena s významným zvýšením morbidity a mortality. Bylo prokázáno, že normalizace glykémie je prospěšná u pacientů na lékařských a chirurgických jednotkách intenzivní péče. Na jednotkách intenzivní péče by měl být inzulín podáván intravenózně, pokud je hladina glukózy >120 mg/dl, a následně titrován na hladinu glukózy <140 mg/dl. Pacient může být převeden na SC inzulin, když je stabilní (např. extubovaný, bez presorů), bez ohledu na to, zda pacient přijímá potravu nebo ne. Pokud byla kontrola glykémie na cílové úrovni, mnoho lékařů začíná s dávkou inzulinu, která představuje 80 % celkové denní spotřeby inzulinu z předchozího dne. Předpisy by měly být napsány pro bazální, prandiální a korekční dávky

.