Hyperglykemické krize

V posledních několika letech došlo k pokroku v přístupu k hyperglykemickým krizím a jejich řešení. Na pohotovosti se s hyperglykémií setkáváme běžně. Často se stává, že u pacientů, kteří přicházejí s nesouvisejícími problémy, je shodou okolností zjištěna zvýšená hladina glukózy v krvi. Mnozí lékaři na pohotovosti tento nález odmítají jako chronický, a proto jej dále nevyšetřují. To je však chyba, která často vede k nepříznivému výsledku u pacienta a později k lékařsko-právnímu šetření a případně i k žalobě za zanedbání lékařské péče.

Následující článek o hyperglykemických krizích pochází z listopadového čísla časopisu Journal of Emergency Medicine z roku 2013.

Základní informace: Hyperglykemická krize je metabolická mimořádná událost spojená s nekontrolovaným diabetem mellitem, která může mít za následek významnou morbiditu nebo smrt. Akutní intervence jsou nutné ke zvládnutí hypovolemie, acidémie, hyperglykémie, elektrolytových abnormalit a precipitujících příčin. Navzdory pokrokům v prevenci a léčbě diabetu se jeho prevalence a související náklady na zdravotní péči celosvětově stále zvyšují. Hyperglykemická krize obvykle vyžaduje léčbu v kritickém stavu a hospitalizaci a přispívá ke globálním výdajům na zdravotnictví.

Cíl: Jsou uvedena kritéria diagnostiky a řešení a strategie léčby diabetické ketoacidózy a hyperosmolární hyperglykemické krize. Součástí je diskuse o prevalenci, mortalitě, patofyziologii, rizikových faktorech, klinickém obrazu, diferenciální diagnostice, hodnocení a úvahách o řešení hyperglykemické krize.

Diskuse: Lékaři pohotovostních služeb se setkávají s nejzávažnějšími následky nekontrolovaného diabetu a poskytují zásadní, život zachraňující léčbu. Díky pokračujícímu úsilí diabetologických společností o začlenění nejnovějších klinických výzkumů za účelem zpřesnění léčebných pokynů se léčba a výsledky hyperglykemické krize na oddělení urgentního příjmu stále zlepšují.

Závěr:

Úvod

Hyperglykemická krize zahrnuje diabetickou ketoacidózu (DKA) a hyperosmolární hyperglykemický stav (HHS). V obou případech se jedná o extrémní metabolické odchylky spojené s nekontrolovaným diabetem mellitem 1. a 2. typu, které mohou vyústit v šok, kóma nebo smrt. Tyto život ohrožující endokrinní stavy vyžadují rychlé a opakované klinické a laboratorní posouzení, monitorování, korekci hypovolemie, acidémie, hyperglykémie, ketonémie a elektrolytů a léčbu precipitujících příčin. Vynikajícími základními zdroji pro diagnostiku a léčbu jsou konsenzuální stanoviska poskytovaná Americkou diabetologickou asociací (ADA) pro péči o dospělé pacienty s hyperglykemickou krizí a Mezinárodní společností pro dětský a adolescentní diabetes (ISPAD) pro péči o děti a dospívající s DKA.

V roce 2010 trpělo na celém světě >285 milionů dospělých diabetiků, přičemž roční celosvětové výdaje na zdravotnictví se odhadují na >376 miliard dolarů. Ve Spojených státech (USA) se počet Američanů s diabetem více než zčtyřnásobil z 5,6 milionu v roce 1980 na 25,8 milionu v roce 2010, přičemž přímé a nepřímé náklady na zdravotní péči činí >174 miliard dolarů. Výskyt diabetu 1. typu celosvětově stoupá, zejména u dětí <ve věku 5 let, a stále větší obavy vzbuzuje časnější nástup diabetu 2. typu. V multicentrické populační studii pacientů ve věku <20 let, u kterých byl diagnostikován diabetes, byla prevalence DKA při první diagnóze >25 %. Populační studie v USA uvádějí roční výskyt DKA v rozmezí od čtyř do osmi epizod na 1000 hospitalizovaných diabetiků s průměrnou dobou hospitalizace 3,6 dne. Hyperglykemické krize často vyžadují léčbu v kritickém stavu a jsou spojeny s významnými náklady na zdravotní péči, morbiditou a mortalitou. Úmrtnost na DKA u dětí se pohybuje od 0,15 % do 0,30 %, přičemž za 60 % až 90 % těchto úmrtí je zodpovědný edém mozku. U dospělých je úmrtnost spojená s DKA často způsobena precipitujícími nebo souběžnými příhodami, jako je sepse, pneumonie, hypokalémie, akutní infarkt myokardu (IM) a syndrom akutní respirační tísně.

Zlepšené porozumění patofyziologii a pokroky v prevenci a léčbě diabetu vedly k prudkému poklesu úmrtnosti ve Spojených státech. V roce 1980 připadalo ve věkové skupině 0 až 44 let 45,5 úmrtí na 100 000 diabetiků na hyperglykemickou krizi, zatímco v roce 2005 to bylo 26,2 úmrtí. U pacientů ve věku >75 let došlo k ještě většímu zlepšení, v roce 2005 zde bylo zaznamenáno 20,5 úmrtí na 100 000 osob ve srovnání se 140,2 úmrtími na 100 000 osob v roce 1980. Probíhající výzkum slibuje další snížení, včetně včasné identifikace a léčby rizikových pacientů, zlepšení přesnosti a účinnosti měření acidózy a zkoušek alternativních inzulinových režimů pro akutní léčbu.

Diagnostická kritéria pro DKA a HHS

Diagnostiku hyperglykemické krize je možné provést během několika minut po příchodu diabetického pacienta na oddělení urgentního příjmu, pokud jsou oceněny klasické příznaky a symptomy a je použito vyšetření v místě péče. DKA se vyznačuje glykémií >250 mg/dl, mírnou ketonurií nebo ketonémií, arteriálním pH <7,3 a bikarbonátem <15 mEq/L. Diagnózu HHS lze předpokládat u pacienta s diabetem se změněnou senzitivitou, silně zvýšenou hladinou glukózy (obvykle >600 mg/dl), minimální nebo žádnou ketonurií nebo ketonémií, sérovou osmolalitou >320 mOsm/kg, arteriálním pH (obvykle) >7,3 a bikarbonátem >15 mEq/L. Odlišné patofyziologické rysy vysvětlují laboratorní nálezy, které definují DKA i HHS.

Patofyziologie

Diabetes mellitus (DM) je široký pojem pro onemocnění vyznačující se nedostatečným množstvím endogenního inzulínu, které vede k hyperglykémii. Úloha inzulinu je klíčová pro pochopení patofyziologie diabetu a hyperglykemické krize. Inzulin stimuluje hepatocelulární vychytávání glukózy, ukládání glykogenu a lipogenezi. Na rozdíl od glukagonu inzulin inhibuje jaterní glykogenolýzu a glukoneogenezi. DM 1. typu je definován progresivní a ireverzibilní autoimunitně zprostředkovanou destrukcí beta buněk pankreatu, která obvykle vede k absolutnímu nedostatku inzulinu. DM 2. typu se vyznačuje progresivní inzulinovou rezistencí a defekty v sekreci inzulinu vedoucími k relativnímu nedostatku inzulinu, který může nakonec vyžadovat exogenní inzulin.

DKA a HHS jsou závažnými komplikacemi DM. DKA způsobuje kombinace hormonálních dysbalancí. Při nedostatku inzulinu vede zvýšené množství glukagonu, katecholaminů, kortizolu a růstových hormonů ke zvýšení extracelulární glukózy, sníženému využití glukózy a hyperglykémii. Tyto kontraregulační a stresové hormony stimulují lipolytické dráhy a vzniklé volné mastné kyseliny jsou oxidovány na ketolátky, jako je aceton, acetoacetát a beta-3-hydroxybutyrát. Beta-3-hydroxybutyrát přispívá nejvýznamněji k metabolické acidóze s aniontovou mezerou.

Proti tomu pacienti s HHS mají určitou funkci beta buněk pankreatu a nemusí dojít k takovému stupni lipolýzy, který je nutný k vytvoření měřitelné ketonémie. Ve srovnání s DKA je často pozorována výrazně vyšší hyperglykémie (>600 mg/dl). HHS je charakterizována těžkou hyperglykemickou diurézou a dehydratací, hypernatrémií, minimální až chybějící ketonémií a sérovou osmolalitou >320 mOsm/kg. Vzhledem k těžké hypernatrémii a zvýšené sérové osmolalitě se u pacientů s HHS častěji vyskytují závažné změny duševního stavu včetně kómatu.

Hyperglykémie sama o sobě představuje osmotickou zátěž, která podporuje intravaskulární přesun tekutin, osmotickou diurézu a dehydrataci. Nauzea a zvracení vyvolané ketonémií rovněž přispívají ke ztrátám tekutin a hlubokému hypovolemickému stavu. Typický deficit celkové tělesné vody je 6 l u DKA a 9 l u HHS. Kromě toho dochází k celkovým tělesným ztrátám klíčových minerálů a elektrolytů, včetně sodíku, chloridů, draslíku, fosfátů, vápníku a hořčíku. Sérové elektrolyty měřené při intravaskulární kontrakci mohou poskytovat falešně normální výsledky a neodrážet přesně celkovou tělesnou depleci. Čistým výsledkem těchto kombinovaných biochemických nerovnováh je akutně nemocný, acidotický, ketonemický, hyperglykemický, dehydratovaný a elektrolytů zbavený pacient.

Rizikové faktory hyperglykemické krize

Usher-Smith et al. provedli přehled 46 studií v 31 zemích s cílem identifikovat faktory spojené s přítomností DKA při diagnóze diabetu u dětí a dospívajících. Uvedli údaje ze dvou amerických studií, které odhalily, že mladí pacienti bez zdravotního pojištění nebo pouze s pokrytím Medicaid měli ve srovnání se soukromě pojištěnými kombinovaný poměr šancí 3,20 pro výskyt DKA při diagnóze diabetu. Celosvětově mezi hlavní faktory patřily věk <2 let, status etnické menšiny, vyvolávající infekce, nízký index tělesné hmotnosti a opožděná nebo dříve opomenutá diagnóza. U dospělých může být hyperglykemická krize precipitována stresory uvedenými v tabulce 1. Mezi nimi jsou nejčastější infekce a neadekvátní exogenní inzulin. Mezi další rizika patří předepsané léky, které narušují metabolismus sacharidů, poruchy příjmu potravy, které vedou k hladovění a anorexii, těhotenství a stres vyvolaný operací, úrazem nebo šokem.

Klinický obraz a precipitující faktory

Na rozdíl od akutního nástupu DKA, ke kterému dochází v průběhu hodin až dnů, se u pacientů s HHS vyvíjejí příznaky a symptomy v průběhu dnů až týdnů a často se projevují závažnou změnou mentality. Mezi další příčiny změny mentality, které se mohou vyskytnout i u DKA, patří uremická nebo laktátová acidóza, cévní mozková příhoda, meningitida a intoxikace alkoholem nebo nelegálními drogami. Vzhledem k obtížím při odebírání anamnézy od letargického nebo téměř komatózního pacienta může pomoc rodiny, získání úplného seznamu léků z lékárny nebo dotazování se lékařů první pomoci na další informace poskytnout kriticky důležitá vodítka k život ohrožující etiologii. Na počátku vyšetření by měl být pořízen screeningový elektrokardiogram (EKG), aby bylo možné identifikovat možný infarkt myokardu. Pokud seznam léků pacienta obsahuje antidepresiva nebo pokud anamnéza odhalí depresi či sebevražednost, může být opodstatněné toxikologické vyšetření. Je třeba zvážit toxické příčiny acidobazické nerovnováhy, včetně aspirinu, metanolu, etylenglykolu a kyanidu.

Anamnéza

Anamnéza pacienta a přehled systémů by měly zahrnovat otázky, které mohou poukazovat na infekci, jediný nejčastější precipitant hyperglykemické krize. Nedávná studie naznačuje, že infekce častěji odpovídá za těžkou DKA a že mírná až středně těžká DKA je spojena s vynechanými dávkami inzulínu nebo změnou režimu. Mezi neinfekční precipitanty mohou patřit předepsané nebo nelegální drogy, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda a pankreatitida. Pacienti s poruchami příjmu potravy mohou zadržovat inzulin, aby se vyhnuli přibývání na váze, což neúmyslně precipituje DKA. Těhotenství je stavem inzulínové rezistence a gestační diabetes nebo těhotenství u zavedených diabetiček může rovněž vyvolat hyperglykemickou krizi.

Multicentrická populační studie diabetiků diagnostikovaných před 20. rokem věku odhalila, že pacienti s nižším příjmem v rodině, pacienti s pojištěním Medicaid ve srovnání s těmi, kteří nemají žádné pojištění, a pacienti z rodin s nižším než středoškolským vzděláním mají zvýšený poměr šancí na přítomnost DKA při diagnóze.

Přehled systémů

Polyurie, polydipsie, úbytek hmotnosti, profuzní zvracení a difuzní bolesti břicha jsou relevantní pozitivní příznaky, které jsou klasicky spojovány s hyperglykemickou krizí.

Fyzikální vyšetření

Při vyšetření je často přítomna dehydratace, špatný kožní turgor, změněná mentalizace, letargie, tachykardie a hypotenze a pacienti mohou mít ovocný, ketotický zápach z úst. U pacientů s DKA se často vyskytuje Kussmaulovo dýchání – hluboké, namáhavé dýchání svědčící o hyperventilační reakci na metabolickou acidózu.

Diferenciální diagnostika

Příčiny těžké hyperglykémie zahrnují DKA, HHS, nově vzniklý diabetes, gestační diabetes, nedodržování inzulínu, metabolický syndrom, účinek léků (např, steroidy, cyklosporin a atypická antipsychotika), toxicita (např. předávkování blokátory kalciových kanálů) a endokrinní onemocnění postihující nadledviny. Mezi další příčiny významné ketonémie patří otrava etanolem, salicyláty a toxicita isopropanolu.

Přestože je infekce nejčastějším precipitantem hyperglykemické krize, je důležité zachovat širokou diferenciální diagnostiku. DKA je jak systémovým zánětlivým onemocněním, tak příčinou poškození cévního endotelu, které může vést k diseminované intravaskulární koagulaci a plicnímu intersticiálnímu edému, stejně jako k hyperkoagulačním patologiím, jako je cévní mozková příhoda, plicní embolie a trombóza durálního sinu. Dalším uváděným precipitantem hyperglykemické krize, který nesmí být opomenut, je akutní infarkt myokardu. Je třeba zachovat vysokou míru klinického podezření na souběžné život ohrožující onemocnění, precipitanty nebo následky.

Pokud příznaky, jako je bolest břicha, neustupují podle očekávání při léčbě nebo se bolest lokalizuje, přetrvávající nebo měnící se příznaky by měly vést k dalšímu vyšetření. U DKA difuzní bolesti břicha obvykle následují po období protrahovaného zvracení, dehydratace a zhoršující se acidémie. Pankreatitida je známým precipitantem DKA a může být zdrojem bolesti. Přehodnocení jakýchkoli stížností na břicho je důležité, protože přetrvávající nebo lokalizovaná bolest po úvodních bolusech tekutin a úpravě acidózy může odhalit „skrytou“ chirurgickou etiologii, například apendicitidu.

Diagnostické vyšetření

Diagnózu hyperglykemické krize naznačuje anamnéza a klasické příznaky a symptomy a lze ji potvrdit rutinními laboratorními testy. Získání měření glykémie u lůžka pacienta je rozhodujícím prvním krokem. Fenomén „euglykemické diabetické ketoacidózy“, který poprvé objasnili Munro a kol. v roce 1973 a který byl poté definován jako hladina glukózy ≤ 250 mg/dl v rámci DKA, může představovat až 10 % pacientů s DKA, ačkoli je mnohem méně častý. Další diagnostická vyšetření by se měla řídit klinickým podezřením na konkrétní precipitanty hyperglykemické krize. Leukocytóza je často přítomna jako reakce na stresory; je však rozumné vyšetřit možné příčiny zvýšeného počtu bílých krvinek a zachovat vysokou míru podezření na infekci. Zvláště kritická je potřeba screeningového EKG ke zhodnocení ischemie myokardu jako spouštěče vedoucího k DKA.

Základní laboratorní testy zahrnují ketony v moči, sodík, draslík, chloridy, bikarbonát, dusík močoviny v krvi, kreatinin, glukózu, laktát, plynnou žilní nebo arteriální krev, osmolalitu séra a beta-hydroxybutyrát nebo ketony v séru. Další krevní testy vycházejí z klinických okolností a mohou zahrnovat srdeční enzymy, panel diseminované intravaskulární koagulace, kvalitativní beta lidský choriový gonadotropin, hladiny aspirinu a acetaminofenu, testy jaterních funkcí, testy funkce štítné žlázy, lipázy a hladiny alkoholu. Lze také zvážit screening drog v moči, vyšetření moči, vyšetření mozkomíšního moku, vyšetření stolice a kultivace sputa a krve. Zobrazovací vyšetření zaměřená na specifické anatomické oblasti mohou v případě potřeby doplnit klinicky relevantní informace; patří mezi ně rentgenový snímek hrudníku, mozku, břicha a pánve nebo počítačová tomografie (CT) hrudníku.

Rostoucí dostupnost analyzátorů v místě péče, které jsou schopny během několika minut poskytnout údaje o ketonech, beta-hydroxybutyrátu, pH, bikarbonátu a dalších elektrolytech, mění přístup k hodnocení a léčbě. Společná doporučení britských diabetologických společností z roku 2011 doporučují používat buď měřiče ketolátek, nebo tradiční měření bikarbonátu a glukózy k vedení inzulínové terapie. Ačkoli ADA v současné době doporučuje pro screening DKA sérový beta-hydroxybutyrát jako specifičtější metodu než test na ketony v moči, zatím nedoporučuje analyzátory u lůžka pacienta k vedení terapie v nemocničním prostředí kvůli obavám z přesnosti a správnosti v současnosti dostupných přístrojů.

Management hyperglykemické krize u dospělých

Cíle léčby zahrnují odhalení a zvládnutí základní příčiny, náhradu objemu tekutin, vyřešení ketonemie, úpravu acidózy, obnovení euglykemie, zlepšení mentálního stavu, optimalizaci renální perfuze, doplnění elektrolytů a minerálů a předcházení komplikacím (obrázek 1). Během úvodního klinického hodnocení by měl být zajištěn adekvátní intravenózní přístup pro resuscitaci. Jak bylo uvedeno výše, měření glykémie prstem je rozhodujícím prvním krokem při rozpoznávání a léčbě těchto pacientů. Elektrolyty a žilní pH by měly být kontrolovány každé 2 hodiny, dokud nedojde k normalizaci bikarbonátů a aniontové mezery a dokud se elektrolytové abnormality nevyřeší.

Tekutiny a sodík. Objemová resuscitace pomocí 0,9% NaCl podávaného intravenózně rychlostí 15 až 20 ml/kg/h by měla být zahájena okamžitě a stav hydratace by měl být přehodnocován každou hodinu. Resuscitace tekutin nad rámec počátečních bolusů závisí na hemodynamice, nálezech při vyšetření, hladinách elektrolytů a výdeji moči, přičemž závažná hypovolémie je indikací pro větší infuzi normálního fyziologického roztoku. Po zlepšení stavu hydratace se při výběru intravenózních (IV) tekutin řídíme korigovaným sérovým sodíkem. Při hyponatremii by se mělo pokračovat v podávání 0,9% NaCl rychlostí 250 až 500 ml/h. Pokud korigovaná hladina sodíku v séru odhalí hypernatrémii nebo normální hladinu sodíku, doporučují pokyny ADA zahájit podávání 0,45% NaCl rychlostí 250 až 500 ml/h. Adekvátní výdej moči 0,5 až 1 ml/kg/h je cílem korekce hypovolemie, aby se předešlo oligurickému selhání ledvin.

Osmotický efekt hyperglykémie zavádí intravaskulární vodu, což vede ke snížení koncentrace sodíku. V roce 1973 Katz odvodil to, co většina považuje za standardní korekci, tedy snížení koncentrace sodíku o 1,6 mEq/l na 100 mg/dl zvýšení glukózy. Experimentální údaje Hilliera a kol. od té doby ukázaly, že 2,4 mEq/L může být vhodnější celkový korekční faktor a 4,0 mEq/L může být lepší pro koncentrace glukózy >400 mg/dl. Přesto současná doporučení stále doporučují korekční faktor 1,6 mEq/L. Zdá se, že nedávné údaje od dětských pacientů s DKA tento přístup potvrzují.

Speciální úvahy o tekutinách u dětských a starších pacientů. U dětských pacientů mohou být rychlé změny sérové osmolality způsobené časnou nadměrnou resuscitací příčinou mozkového edému vyžadujícího intravenózní léčbu manitolem. Starší pacienti se základním srdečním nebo renálním onemocněním mohou vyžadovat individuální léčbu zaměřenou na hypovolemii nebo hypotenzi, protože rutinní léčba může vést k akutnímu plicnímu edému, který může vyžadovat přetlakovou ventilaci.

Insulin. Kontroly glykémie u lůžka pacienta by měly být v počáteční fázi prováděny každou hodinu a během podávání inzulinové infuze ne méně často než každé 1 až 2 hodiny. Pokud má pacient kontinuální subkutánní inzulinovou pumpu, měla by být před zahájením léčby inaktivována. Po úvodním bolusu fyziologického roztoku by měla být zahájena kontinuální infuze běžného inzulínu intravenózně v dávce 0,14 jednotek/kg/h. Jako alternativa bylo doporučeno bolusové dávkování pravidelného inzulinu intravenózně s následnou nižší rychlostí infuze; testování ekvivalence však neodhalilo žádné klinicky relevantní rozdíly v řešení aniontové mezery, rychlosti změny glykémie nebo změny v intravenózním podávání tekutin při bolusové metodě. Pokud po první hodině infuze inzulinu nedojde k poklesu sérové glykémie alespoň o 10 %, podá se bolus 0,14 jednotek/kg běžného intravenózního inzulinu a glykémie se znovu vyhodnotí po 1 hodině. Očekávaná rychlost poklesu koncentrace glukózy je 50 až 75 mg/dl/h.

Při DKA se při poklesu sérové glukózy na ≤200 mg/dl sníží infuze inzulinu na 0,02 až 0,05 jednotek/kg/h. V tomto okamžiku by měla být zahájena infuze 5% dextrózy s 0,45% NaCl rychlostí 150 až 250 ml/h a titrována tak, aby se sérová glukóza udržovala v rozmezí 150 až 200 mg/dl až do odeznění DKA. Při HHS se při poklesu glykémie na ≤ 300 mg/dl změní rychlost podávání inzulinu na 0,02 až 0,05 jednotky/kg/h a 5% dextróza s 0,45 % NaCl se podává rychlostí 150 až 250 ml/h a titruje se tak, aby se sérová glykémie udržovala mezi 200 a 300 mg/dl až do odeznění HHS.

Draslík. Celková tělesná deplece draslíku způsobená emesí a redistribucí sekundárně způsobenou dehydratací a inzulinovou terapií vyžaduje posouzení draslíku a jeho doplnění podle potřeby, aby se zabránilo život ohrožující srdeční dysrytmii. Během hyperglykemické krize by měl být draslík monitorován každé 2 hodiny. Pokud se laboratorní hodnocení opozdí, je třeba zvážit EKG k posouzení hypo- nebo hyperkalémie během provádění testů. V retrospektivní studii 29 pacientů s DKA mělo 82 % pacientů hyperkalémii nebo normální hladinu draslíku a u 63 % pacientů se v průběhu léčby vyvinula hypokalémie. Pokud existuje silné klinické podezření na hypokalémii, může být nutné léčbu inzulinem odložit, dokud se nevrátí laboratorní hodnoty draslíku. Při hodnotách sérového draslíku <3,3 mEq/L by se měl inzulin podržet a do intravenózních tekutin by se mělo přidávat 20 až 30 mEq/h draslíku, dokud hladina draslíku nebude >3,3 mEq/L. Při hladině >5,2 mEq/L by se měl draslík podržet a znovu vyhodnocovat ve dvouhodinových intervalech. Při poklesu sérového draslíku mezi 3,3 a 5,2 mEq/L by mělo být do každého litru intravenózní tekutiny přidáno 20 až 30 mEq/L draslíku s cílem udržet sérový draslík mezi 4 a 5 mEq/L.

Bikarbonát. Směrnice ADA z roku 2009 doporučují, aby při arteriálním pH <6,9 bylo během 2 hodin infundováno 100 mmol bikarbonátu ve 400 ml sterilní vody s 20 mEq draslíku. Při arteriálním pH ≥ 6,9 se bikarbonát nedoporučuje. V roce 2011 Chua a kol. přezkoumali 44 článků pojednávajících o podávání bikarbonátu při DKA a dospěli k závěru, že podávání bikarbonátu při arteriálním pH > 6,85 může zhoršit hypokalémii, oddálit pokles laktátu a ketonémie v krvi, zvýšit riziko mozkového edému u dětí a nepřináší žádný trvalý prospěch.

Fosfát. Typický deficit fosfátů u DKA je přibližně 1 mmol/kg. S výjimkou pacientů s těžkou slabostí kosterního svalstva nebo rabdomyolýzou spojenou s hypofosfatemií se replece fosfátů nedoporučuje, protože se nezdá, že by byla přínosem, a hyperfosfatemie může způsobit těžkou hypokalcemii.

Řešení DKA a HHS. Kritéria pro řešení DKA zahrnují glykémii <200 mg/dl a dvě z následujících hodnot: sérový bikarbonát ≥15 mEq/L, venózní pH >7,3 a vypočtený aniontový gap <12 mEq/L. Ústup HHS se vyznačuje normální osmolalitou séra, vymizením abnormalit vitálních funkcí a obnovením mentality.

Při ústupu hyperglykemické krize a poté, co pacient prokáže schopnost přijímat potravu, se podává subkutánní dávka dlouhodobě působícího inzulinu. Infuze inzulinu by měla tuto dávku překrývat o 1 až 2 hodiny, než bude přerušena, aby se zabránilo recidivě hyperglykémie. Infuze dextrózy může být poté rovněž přerušena. Ačkoli v této fázi neexistuje žádný specifický pokyn pro frekvenci kontrol glykémie pomocí prstové tyčinky, kontrola měření glykémie pomocí prstové tyčinky každé 2 hodiny v období bezprostředně po infuzi je rozumná, aby se odhalila hypoglykémie ze zbývajícího cirkulujícího inzulínu.

Management hyperglykemické krize u kojenců, dětí a dospívajících

Jedinečné problémy při klinickém hodnocení a léčbě hyperglykemické krize u pediatrických pacientů vyústily ve specifické pediatrické pokyny pro management. Získání anamnézy může být u mladších pacientů obtížnější, a diagnóza proto může být přehlédnuta nebo opožděna. Při podávání tekutin a elektrolytů je třeba vzít v úvahu větší plochu povrchu těla dítěte v poměru k celkové tělesné hmotnosti a vyšší bazální rychlost metabolismu dítěte. Vzhledem k vyšší morbiditě a mortalitě spojené s dětskou hyperglykemickou krizí obsahují institucionální protokoly často dětské vývojové diagramy, které umožňují přesně sledovat a řídit resuscitaci tekutin a elektrolytů.

Mozkový edém, který představuje 90 % úmrtí spojených s DKA u dětí, se tradičně připisuje změnám osmolality během rychlého snižování sérové glukózy. Poškození vyvolané léčbou je předmětem velkých obav a diskusí. Nejnovější studie zpochybňují význam poškození vyvolaného osmolalitou a naznačují, že dominantní příčinou mozkového edému, který začíná ještě před léčbou, může být mozkové hypoperfuzní poškození. Optimální typ a rychlost podávání tekutin k léčbě dětské DKA se v současné době zkoumá. Rozsáhlá, multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie ve spolupráci s The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) shromažďuje údaje o >1500 dětských pacientech při DKA s použitím čtyř léčebných protokolů s různými typy a rychlostmi podávání tekutin, s hodnocením mentálního stavu během léčby a neurokognitivním testováním 3 měsíce po DKA. Výsledky mohou naznačit optimální strategii podávání tekutin ke zlepšení neurokognitivních výsledků a snížení největší příčiny úmrtnosti spojené s dětskou hyperglykemickou krizí.

Dispozice

Téměř všichni pacienti, kteří se dostaví na oddělení urgentního příjmu s DKA nebo HHS, budou vyžadovat přijetí k řešení hyperglykemické krize a k dalšímu vyšetření a léčbě precipitující příhody (příhod). Pacienti, kteří jsou septičtí, hypoxičtí, hypotenzní, ve stavu diseminované intravaskulární koagulace, trvale tachykardičtí, těžce acidotičtí (bikarbonát <5 mmol/l nebo pH <7,1), ketonemičtí nebo neurologicky alterovaní (Glasgow Coma Scale score <12) nebo mají středně těžké až těžké elektrolytové abnormality, vyžadují přijetí na jednotku intenzivní péče. K souběžným stavům, které rovněž vyžadují vyšší úroveň péče, patří plicní embolie, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda.

U pacientů s mírným průběhem, kteří se vyznačují jasnou mentací, normalizací vitálních funkcí po objemové a elektrolytové resuscitaci, ustupující acidózou, prokázaným uzavřením aniontové mezery, se zahájenou léčbou základní příčiny lze zvážit přijetí na lékařské patro. U ještě menší části pacientů s hyperglykémií a mírnou ketonémií, bez emezí, s minimálními objemovými ztrátami a s prokázaným adekvátním příjmem tekutin a pevných látek po resuscitaci tekutin, kteří při příjmu nesplňují definici hyperglykemické krize, lze zvážit přijetí na kratší pozorování nebo případně propuštění, pokud lze s jistotou zahájit nový inzulinový režim a kontaktovat ambulantní poskytovatele k zajištění pečlivého sledování.

Závěr

Hyperglykemická krize vyžaduje včasné rozpoznání a rychlé zahájení léčby s přehodnocením a úpravou plánu péče podle potřeby, aby se snížila morbidita a mortalita. Ačkoli nedostatečné množství exogenního inzulínu a infekce jsou častými precipitanty, uvědomění si řady možných příčin a následků může pomoci vyhnout se chybné diagnóze. Lékaři pohotovostní služby by měli být při zvládání tohoto fyziologicky složitého onemocnění obratní, protože častěji identifikují a léčí kritická časná stadia dříve, než se na péči o pacienta podílejí specialisté. Organizovaný přístup ke korekci hyperglykémie, rovnováhy tekutin, elektrolytových abnormalit a normalizaci acidobazického stavu podporuje lepší výsledky.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglykemické krize u dospělých pacientů s diabetem. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetická ketoacidóza u dětí a dospívajících s diabetem. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. National Diabetes Fact Sheet 2011 (Národní informační přehled o diabetu). Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb Spojených států amerických. Dostupné na: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Přístup 24. ledna 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Reduced prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in young children participating in longitudinal follow-up. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetická ketoacidóza v komunitní populaci. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Klesající úmrtnost na hyperglykemickou krizi u dospělých diabetiků, USA, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. Je subkutánní podání rychle působícího inzulínu stejně účinné jako intravenózní inzulín při léčbě diabetické ketoacidózy? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Standardy lékařské péče u diabetu-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Faktory spojené s přítomností diabetické ketoacidózy při diagnóze diabetu u dětí a mladých dospělých: systémový přehled. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Léčba hyperglykemických stavů nouze u diabetes mellitus založená na důkazech. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Diabetická ketoacidóza. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetická ketoacidóza: klinické charakteristiky, precipitující faktory a výsledky péče. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetická ketoacidóza v těhotenství. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabetická ketoacidóza spojená s cévní mozkovou příhodou u dětí a mládeže. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglykemická diabetická ketoacidóza. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum betahydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare test identifies diabetic ketoacidosis at triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyrate testing for assessing diabetic ketoacidosis severity prior to treatment in the emergency department. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyponatrémie vyvolaná hyperglykémií – výpočet očekávané deprese sérového sodíku. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatrémie: hodnocení korekčního faktoru pro hyperglykémii. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatremia in pediatric diabetic ketoacidosis: reevaluating the correction factor for hyperglycemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is a priming dose of insulin in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis necessary? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bikarbonát u diabetické ketoacidózy – systematický přehled. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetická ketoacidóza u kojenců, dětí a dospívajících. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabetická ketoacidóza u dětí a dospívajících: aktualizace a revidovaný léčebný protokol. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Studie mechanismů mozkového edému u diabetického kómatu: účinky hyperglykémie a rychlého snížení plazmatické glukózy u normálních králíků. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Cerebrální edém u dětské diabetické ketoacidózy: je léčba faktorem? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .