Infraputaminální „lakuny“

Marie1 ve své podrobné klasifikaci lakun a dalších různých dutinových stavů znázornil hrubý vzhled zvláštního typu „lakuny“, kterou popsal jako solitární dutinu o velikosti od čočky po malou fazoli, která se nachází v dolní části čočkového jádra. Marie se domníval, že tyto léze jsou způsobeny dilatací perivaskulárního prostoru obklopujícího lentikulostriální tepnu při jejím vstupu do lentikulárního jádra, ale neuvedl žádné podrobnosti o histologii. Nedávno Poirier2 popsal mikroskopické nálezy u asymptomatické „lakuny“ o průměru 12 mm nacházející se v laterální subputaminální oblasti. Léze byla vystlána epitelem a procházela normálními tepnami, což odpovídalo zvětšenému perivaskulárnímu prostoru (EPVS). Poirierův případ měl tendenci potvrdit existenci těchto infraputaminálních lakun (IPL) a také Mariovu hypotézu, že se jedná o EPVS. Jungreis a spol.3 pomocí MRI zaznamenali na T2 vážených snímcích hyperintenzity o průměru větším než 5 mm v infraputaminální oblasti kompatibilní s IPL, ale neuvedli žádné patologické korelace na podporu svého závěru, že tyto hyperintenzity jsou způsobeny EPVS.

Nedávno však Braffman et al4 uvedli, že jediná oválná, jasně ohraničená léze ležící v oblasti laterálního putamenu, v místě identickém s Poirierovým IPL, byla histologicky infarktem. Kromě toho jsme našli kazuistiku CT léze s charakteristickou velikostí, tvarem a umístěním IPL, která byla identifikována jako infarkt.5 Zaznamenali jsme také, že IPL jsou na rutinních MR a CT vyšetřeních často uváděny jako lakunární infarkty.

Předkládaná studie byla provedena s cílem (1) určit patomorfologii IPL a rozhodnout, zda IPL jsou infarkty nebo EPVS, (2) určit radiologické charakteristiky IPL a stanovit četnost IPL na sériových MR vyšetřeních a (3) určit, jak jsou IPL uváděny v rutinních zobrazovacích zprávách a v literatuře.

Předměty a metody

Dva nezávislí pozorovatelé hodnotili sériové MR snímky po sobě jdoucích pacientů podstupujících MR mozku v ambulantním prostředí. Zaznamenali jsme přítomnost (1) IPL a jejich MR charakteristik, (2) mnohočetných subkortikálních EPVS lokalizovaných v blízkosti vertexu (malé fokální hyperintenzity, které byly patrné pouze na silně vážených T2 sekvencích) a (3) splývající hyperintenzity bílé hmoty kompatibilní se subkortikální arteriosklerotickou encefalopatií. Byl měřen komorový index6.

Přítomnost předchozí cévní mozkové příhody, hypertenze a diabetu byla zjišťována na základě dotazníku, který pacienti dostali v době MR vyšetření, nebo na základě prohlídky karty. Cévní rizikové faktory a nálezy na MR byly porovnány mezi pacienty s IPL a bez IPL. U pacientů s IPL byly neurologické symptomy a příznaky dále zjišťovány na základě kontroly karet nebo telefonického kontaktu s primárním lékařem.

U mozků s IPL vyšetřených při pitvě jsme zaznamenali anatomickou lokalizaci IPL. Infraputaminální oblast jsme vyšetřili mikroskopicky pomocí řezů obarvených hematoxylinem a eozinem, Luxolovou rychlou modří/periodickou kyselinou Schiffovou pro myelin, Gomoriho trichromovým barvením pro pojivovou tkáň a Verhoeffovým elastickým barvením. Na parafínových řezech byla podle potřeby provedena imunohistochemie s protilátkou proti hladkosvalovému aktinu (Biogenex) k identifikaci hladkosvalové složky arteriálních stěn a také proliferace pericytů v adventicii. Vztah lentikulostriálních tepen k typickému umístění IPL byl studován pomocí postmortální angiografie.

Přezkoumali jsme zprávy všech skenů s IPL na snímcích in vivo. Abychom zjistili, zda jsou v literatuře IPL přisuzovány nějaké klinické rysy, provedli jsme vyhledávání v MEDLINE pro putaminální infarkty a prošli jsme publikované ilustrace CT a MR, zda neobsahují léze připomínající IPL. Přezkoumali jsme také kritéria pro zařazení do nedávných studií o asymptomatických cévních mozkových příhodách.

Výsledky

Radiologické nálezy

Bylo přezkoumáno celkem 100 sériových MR snímků a u tří pacientů byly nalezeny IPL (3 %). K dispozici bylo devět dalších skenů s IPL: U 7 z nich se jednalo o in vivo MR skeny a u 2 o postmortální MR skeny. IPL byly jasně ohraničené oválné léze, které byly izointenzivní s mozkomíšním mokem na všech zobrazovacích sekvencích, takže byly hypointenzivní na T1 vážených sekvencích (obr. 1), izointenzivní na protonové hustotě a hyperintenzivní na silně vážených T2 sekvencích vzhledem k mozku (obr. 2, prostřední panel). Nejdelší průměr IPL byl 10 mm. IPL měly příležitostně lobulární vzhled nebo byly tvořeny dvěma nebo třemi menšími fokálními hyperintenzitami (obr. 2, prostřední panel).

Mezi skeny s IPL a bez nich nebyly rozdíly v kortikálním EPVS ani v konfluentním postižení bílé hmoty, ale komorový index byl menší u pacientů s IPL (39,1) než u pacientů bez IPL (46,4). Superimpozice koronálních a axiálních posmrtných mikroangiografických snímků a snímků z MR ukázala, že IPL se nacházejí v místě, kde více laterálních lentikulostriálních tepen probíhá společně a ostře se stáčí dorzálně. IPL byly buď uváděny jako lakunární infarkty (6/10), nebo jinak nebyly ve zprávě o vyšetření uvedeny (4/10).

Klinické nálezy

U 12 pacientů s IPL nebylo možné s IPL spojit žádné neurologické příznaky. U jednoho pacienta byla čistě motorická hemiparéza s přechodnou poruchou řeči přičítána tomu, co bylo považováno za malý hluboký infarkt putamen viditelný na CT (obr. 2, horní panel). MR však ukázala, že léze viděná na CT je IPL, a odhalila infarkt v ipsilaterální corona radiata, který nebyl na CT vidět a který byl pravděpodobnou příčinou příznaků (obr. 2, prostřední a spodní panel). Mezi pacienty s IPL a bez IPL nebyly zjištěny žádné rozdíly v hypertenzi nebo diabetu. Věk byl spíše nižší u pacientů s IPL (64,8 let) než u pacientů bez IPL (71,6 let). Nejmladšímu pacientovi s IPL bylo 36 let.

Patologie

Histologie byla k dispozici u pěti mozků s IPL a korelace s MR byla k dispozici u tří z nich. U jednoho z nich byla IPL patrná na skenu in vivo (obr. 1) a u dvou mozků byly IPL nalezeny na postmortální MR. U dalších dvou mozků s IPL nalezenými při pitvě nebyla provedena MR ani CT. IPL představovaly buď jeden velký EPVS, nebo skupinu více menších EPVS. Na koronálním řezu se EPVS nacházely vždy laterálně od přední komisury. Hrubé znaky, které byly diagnostické pro EPVS, byly následující: (1) léze obsahovaly patentní, histologicky normální cévy; (2) stěny dutiny byly pravidelné a jasně ohraničené; (3) v okolí IPVS nebyly patrné žádné okludované tepny a (4) okolní tkáň nebyla infarzovaná.

Na histologických řezech byly uvnitř IPVS přítomny tepny v podélném a příčném profilu. Některé cévní profily zaujímající IPL byly klikaté, což naznačovalo jejich prodloužení. K odhalení cévních elementů procházejících IPL bylo často zapotřebí sériových histologických řezů. Elastické barvení a imunobarvení na hladký svalový aktin prokázaly, že cévní populace uvnitř IPL se skládá buď pouze z arterií, nebo z arteriálních a venózních struktur. V sériových řezech dilatovaných prostor, které neobsahovaly cévní profily, byly přítomny zesílené kolagenní svazky tangenciálně k adventicii nebo odloučené leptomeningy. Adventicie byla často silnější, než bylo pozorováno u cév na stejném místě v mozku bez rozšířených perivaskulárních prostor. Ve dvou mozcích byla v mozkovém parenchymu obklopujícím IPL přítomna mnohočetná corpora amylacea. Ta měla tendenci ohraničovat bezprostřední subpiální parenchym. Bílá hmota obklopující IPL v těchto dvou mozcích rovněž vykazovala vakuolizaci a snížené barvení myelinu s minimální gliózou. U žádné z našich IPL jsme nepozorovali typické histologické změny infarktu.

Přehled literatury

Přehledem literatury jsme nalezli šest publikací v recenzovaných časopisech57891011, které obsahovaly snímky lézí na MR nebo CT shodné velikostí, tvarem a umístěním s IPL. Všechny léze byly popsány jako infarkty, ale klinické syndromy, které byly v souvislosti s nimi popsány, se lišily: bolestivé tonické křeče,7 parkinsonismus,5 hemibalismus,8 cervikální dystonie9 (případ 1), slabost paže10 a asymptomatické ve spojení se subarachnoidálním krvácením11 (případ 1). Kromě toho jsme nenašli žádnou zmínku o tom, že by se ve studiích asymptomatického infarktu, které jsme přezkoumali, hledaly nebo vylučovaly IPL. Například nedávná zpráva ze studie Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study neposkytuje jasný popis toho, co by mělo být považováno za asymptomatický infarkt mozku na CT nebo MR.12

Diskuse

Zjistili jsme, že IPL jsou asymptomatické EPVS a poměrně častý nález na sériových MR snímcích. Nenašli jsme žádné důkazy o souvislosti IPLs s ischémií mozku, příznaky cévní mozkové příhody nebo pohybovými poruchami. Stejně jako jiné EPVS se zdá, že IPL nejsou přímo způsobeny fokální mozkovou ischémií13 a EPVS jsou jen zřídka symptomatické.1415 Naše zpráva má klinický význam, protože chybná interpretace radiologických nálezů je častá57891011 a mohla by vést k nevhodnému postupu.

Histologie, která byla základem IPL, byla diagnostická pro EPVS ve všech pěti námi zkoumaných případech. Léze, kterou Braffman et al4 na základě histologie označili za infarkt, byla na MR snímcích s protonovou hustotou izodenzní s mozkomíšním mokem jako EPVS. Snímky v této zprávě interpretujeme rovněž jako kompatibilní s EPVS. Histologie popsaná v uvedené zprávě se rovněž zdá být slučitelná s EPVS, pokud by, jako v mnoha našich sériových řezech, vyšetřovaný úsek dilatovaného prostoru náhodou neobsahoval cévní profily. Okluze jedné nebo více lentikulostriálních tepen v blízkosti jejich počátku vytváří oblast nekrózy táhnoucí se distálně podél celého průběhu okludované tepny16 , protože penetrující tepny jsou koncové tepny a neexistují kolaterály, které by obnovily průtok distálně od okluze. Laterální lentikulostriatální tepny jsou dlouhé a většinou sahají až k postranní komoře a je velmi nepravděpodobné, že by okluze jedné nebo více z nich v dolním putamen způsobila lakunární infarkt velikosti a tvaru IPL.

Proti tomu, že by tyto léze způsobily lokální strukturální poškození, svědčí absence relativních neurologických symptomů a příznaků u IPL. Infarkt putamen může být symptomatický17 a je pravděpodobné, že přinejmenším některé z IPL, které jsme zaznamenali, by v případě poškození putamen vyvolaly symptomy. Ukázali jsme však, že IPL jsou infraputaminální a na zobrazovacích metodách se pouze zdají být v putamen kvůli částečnému objemovému efektu. EPVS jsou obvykle asymptomatické,14 ale Poirier a spol.15 vyslovili hypotézu, že se občas mohou spontánně zvětšit a způsobit neurologický deficit lokálním tlakovým efektem. V žádném z našich případů nebyl prokázán lokální objemový efekt, a to ani na zobrazovacích metodách, ani při pitvě.

Z naší série i z námi zkoumaných případů vyplývá, že IPVS jsou diagnostikovány jako infarkty a je jim přisuzováno několik různých neurologických deficitů,57891011 pravděpodobně chybně. Šest kazuistik, které jsme našli v literatuře, obsahovalo zprávy o velmi odlišných pohybových poruchách. To pravděpodobně odráží tendenci neurologů spojovat klinické pohybové poruchy se zobrazovacími abnormalitami v bazálních gangliích. Pokud by IPL byly symptomatické, je nepravděpodobné, že by vytvářely pět odlišných klinických syndromů.

Skutečnost, že IPL nejsou obecně uznávány jako odlišné od infarktů, má důsledky pro studie asymptomatických mozkových příhod. IPL jsou pravděpodobně častěji zaměnitelné s infarkty na CT než na MRI, protože na CT je lze od lakunárních infarktů odlišit pouze podle jejich umístění a tvaru. Uváděná četnost asymptomatických infarktů ve výši 15 %12 by se pravděpodobně snížila, pokud by byly IPL vyloučeny. Potenciální chyba může být největší při interpretaci subkortikálních lézí v putamen nebo v jeho blízkosti.

Ačkoli se EPVS o průměru menším než 5 mm mohou nacházet v typické infraputaminální lokalizaci IPL (obr. 1, pravý horní panel, pravá strana mozku), nebyly v naší studii započítány jako IPL, aby se odlišily IPL od malých EPVS, které se často vyskytují v oblasti přední komisury. Perivaskulární prostory o průměru menším než 2 mm v podobné lokalizaci jako IPLs jsou častým nálezem na MRI a stejně jako IPLs nejsou spojeny s rizikovými faktory. IPL se liší od ostatních EPVS větších než 2 mm v průměru, které jsou spojeny s věkem a hypertenzí.14 Ačkoli počet srovnávaných pacientů byl příliš malý na to, aby bylo možné vyvodit definitivní závěry, absence asociace IPLs s hlavními cévními rizikovými faktory a symptomy cévní mozkové příhody v této studii a tendence k nižšímu věku naznačují, že IPLs mohou být součástí kontinua velikosti peri- cévního prostoru souvisejícího s vývojem a lokalizací lentikulostriálních tepen.

V naší studii postmortální angiografie prokázala, že klikatý průběh lentikulostrií může být nejvýraznější v dolním putamen, kde mění směr z laterální na dorzomediální dráhu a jsou seskupeny těsně vedle sebe. V tomto místě může být proximální perivaskulární prostor „normálně“ velký, protože obsahuje několik cév. To by bylo analogické malému cévnímu rozšíření subarachnoidálního prostoru sousedícího s perivaskulárním prostorem podél průběhu těchto tepen. V některých případech může perivaskulární trauma způsobené pulzací více malých tepen zvětšit tento prostor a být faktorem vzniku IPL.18 Přítomnost histologických důkazů perivaskulárního zmenšení v podobě reaktivní astrocytózy, myelinové bledosti a corpora amylacea ve dvou našich případech naznačuje, že v patogenezi IPLs může být přítomna i složka ex vacuo.

Závěrem jsme zjistili, že IPLs jsou EPVS, které jsou relativně časté a rozpoznatelné podle jejich zobrazovacích charakteristik. IPL by neměly být zaměňovány za lakunární infarkty a IPL by měly být specificky vyloučeny ve studiích tichého mozkového infarktu. Neurologické deficity, zejména pohybové poruchy, by neměly být přisuzovány IPL

Poznámky

.