Historie
Padesátiletá žena si stěžuje na bolesti krku. Bolest je v oblasti báze krku s vyzařováním do oboustranných zadních ramen. Zhoršuje se při pohybu.
Paní popírá znecitlivění, brnění, slabost končetin nebo potíže s chůzí či ovládáním střev/měchýře.
V anamnéze má revmatoidní artritidu. Již 15 let se léčí perorálními steroidy a v současné době je stále užívá.
Vyšetření
Fyzikální vyšetření odhaluje následující skutečnosti:
- Budí se, je čilá, orientovaný x3
- Normální chůze/stoj
- Pozitivní pata/špička/tandemová chůze
- Motorické vyšetření 5/5 na všech oboustranných horních a dolních končetinách
- Stejné a symetrické hluboké šlachové reflexy na oboustranných horních a dolních končetinách. končetinách
- Negativní Hoffmanův příznak oboustranně
- Končetiny jsou teplé a dobře prokrvené
Předchozí léčba
Pacient užíval a nadále užívá perorální steroidy pro revmatoidní artritidu.
Vyzkoušela fyzikální terapii, změnu aktivity a léky proti bolesti krku, ale úlevu nenašla.
Předléčebné snímky
Obr. 1: Předoperační AP rentgenový snímek. S laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 2: Předoperační boční rentgenový snímek. Obrázek se svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 3A a 3B: Předoperační rentgenové snímky flexe-extenze. Měření intervalu zadní atlanto-dens: flexe je 12 mm a extenze 18 mm. Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 4: Předoperační sagitální MRI. Obrázek se svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 5A a 5B: Předoperační axiální MRI snímky přes C1. Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 6A a 6B: Předoperační axiální MRI snímky přes C2. Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázky 7-10 jsou předoperační sagitální CT snímky.
Obr. 7. Předoperační sagitální CT.Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 8.Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 9. Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 10 An Cha RA Instability Předoperační sagitální CT 4Obr. 10. Předoperační sagitální CT 4. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnóza
Pacient má kromě revmatoidní artritidy také os odontoideum s nestabilitou C1-C2.
Uveďte, jak byste léčili tohoto pacienta, vyplněním následujícího krátkého dotazníku. Vaše odpověď bude přidána k výsledkům našeho průzkumu níže.
Vybraná léčba
Pacient podstoupil zadní fúzi C1-C2 s instrumentací (C1 laterální hmota, C2 pars) s modifikovaným Gallie-Brooksovým zapojením s alograftem.
Následující snímek shrnuje výzkum provedený v oblasti RA krční páteře a doporučení pro léčbu.
Intraoperační snímek
Obr. 11: Intraoperační snímek zobrazující instrumentaci. Obrázek se svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Pooperační snímky
Obr. 12: Pooperační rentgenový snímek zobrazující instrumentaci. S laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Obr. 13A a 13B: Pooperační sagitální rentgenové snímky.Obrázek s laskavým svolením Howard S. An, MD, a SpineUniverse.com.
Výsledek
Pacient je nyní 6 měsíců po operaci. Došlo u ní k úplné úlevě od bolesti v oblasti krku a nemá žádné nové problémy se slabostí, necitlivostí, rovnováhou ani problémy se střevy/měchýřem. Po neurologické stránce je intaktní. Její řez je dobře zhojený.
Diskuze k případu
Diagnózy této pacientky jsou revmatoidní artritida (RA) a os odontoideum s nestabilitou C1-2. V případě této pacientky se jednalo o onemocnění, které bylo diagnostikováno v roce 2010.
Indikací k operaci nestability C1-C2 způsobené buď RA, nebo os odontoideum je neurologický deficit, refrakterní bolest krku a radiografický průkaz významné nestability. Neměla žádné neurologické komplikace, ale měla bolesti krku a nestabilitu.
Bodenova klasická práce o RA krční páteře z roku 1993 nás naučila, že bychom se měli zaměřit spíše na zadní atlanto-dentální interval (PADI) než na přední atlanto-dentální interval (AADI), což byl parametr, který před touto studií používala většina chirurgů. PADI je stejný jako prostor dostupný pro míchu (SAC) a ukázalo se, že toto měření je lepším prediktorem paralýzy než AADI. PADI může být menší při měření na MRI než na prostém rentgenovém snímku, protože měkká tkáň (pannus) může zužovat SAC a to bude vidět pouze na MRI.
Boden a kolegové doporučili kontrolu MRI u pacientů s neurologickými příznaky nebo pokud PADI měří 14 mm na prostém rentgenovém snímku. Domnívají se, že chirurgický zákrok je indikován při radiografické nestabilitě C1-C2, pokud PADI na MRI činí 13 mm nebo méně.
U pacientky se netvořilo mnoho, pokud vůbec nějaký, pannus z RA a neměla bazilární invaginaci ani subaxiální nestabilitu. Bazilární invaginace (tzv. kraniální usazení) by měla být vždy zvážena, protože má ještě horší prognózu paralýzy a náhlé smrti než atlantoaxiální nestabilita a může vyžadovat rozšíření fúze na okciput. Subaxiální nestabilita je méně častá, ale pokud je přítomna, vyžaduje rozšíření fúze níže, často do horní části hrudní páteře.
Tento případ je neobvyklý, protože pacient měl RA i os odontoideum. Os odontoideum činí měření PADI problematickým, protože odontoid je volná kostička. Patologie v tomto případě ve skutečnosti odpovídá spíše nestabilitě způsobené os odontoideum než RA, protože chybí pannus a C1 je subluxován dozadu vůči C2 (viz CT). Zadní subluxace C1-C2 se může vyskytnout u pacientů s RA, když je odontoid erodován v důsledku synovitidy nebo když je zlomený. Samozřejmě, že její os odontoideum může představovat vzdálenou zlomeninu odontoidu s nonunionem, ale vzhled na CT vypadá jako klasické os odontoideum.
Ať už je nestabilita způsobena jejím os odontoideum nebo RA, operace je rozumná a fúze C1-C2 je vhodným postupem.
Existují různé způsoby, jak dosáhnout fúze C1-C2. Původní metody, Gallieho nebo Brooks-Jenkinsova fúze, zahrnovaly napojení autotransplantátu kostního štěpu na zadní elementy C1 a C2. V poslední době se oblíbenými technikami staly transartikulární šrouby C1-C2 a šrouby C1 laterální hmoty připojené k šroubům C2 s tyčemi, u nichž byly zaznamenány vynikající výsledky. Pokud jsou použity drátěné konstrukce bez doplňkových šroubů nebo tyčí, je u RA vyžadována svatozář, aby se zabránilo pseudoartróze. Někteří chirurgové připojují k zadním elementům dráty alograft, jak bylo provedeno v tomto případě; jiní chirurgové dávají přednost autograftům. Někteří chirurgové při použití šroubových konstrukcí štěp nedrátují. Biomechanické studie však prokázaly výhodu této kombinace a autor dává přednost použití co největší fixace v tomto náročném prostředí hojení.
U tohoto pacienta byl výsledek vynikající, což se při včasném provedení operace očekává. Pokud by se operace odložila, dokud by pacient neměl významnou neurologickou kompromitaci, morbidita by byla mnohem větší a neurologický deficit by mohl přetrvávat.