Abstrakt
Odůvodnění. Počítačová analýza elektrokardiogramu (EKG) je pro nekardiology obrovskou pomocí, ale můžeme se na ni spolehnout? Význam deprese ST a inverzí vlny T ve svodu aVL nebyl zdůrazňován a nebyl dobře rozpoznán ve všech specializacích. Cíl. Cílem této studie bylo analyzovat, zda existuje rozpor v interpretaci lékařů různých specializací a počítačem generovaného údaje EKG s ohledem na TWI ve svodu aVL. Metody. V této multidisciplinární prospektivní studii bylo všem účastníkům písemně interpretováno jedno EKG s izolovaným TWI ve svodu aVL, které bylo počítačem interpretováno jako normální. Čtení všech lékařů bylo porovnáno podle úrovně vzdělání a specializace mezi sebou a s počítačovou interpretací. Výsledky. Studie se zúčastnilo celkem 191 lékařů. Ze 191 lékařů 48 (25,1 %) identifikovalo a 143 (74,9 %) neidentifikovalo izolovaný TWI ve svodu aVL. Závěr. Naše studie prokázala, že 74,9 % pacientů tuto abnormalitu nerozpoznalo. Na nové a nenápadné EKG nálezy by měli klást důraz při svém školení, aby nepřehlédli významné nálezy, které by mohly být příčinou morbidity a mortality.
1. Při školení by měli klást důraz na nové a nenápadné EKG nálezy. Úvod
Elektrokardiogram (EKG) je nejdůležitějším počátečním diagnostickým nástrojem infarktu myokardu (IM). Počítač je nápomocen při přesné identifikaci běžných patologií na EKG. Změny v určitých svodech představují možné poškození myokardu v určitých distribucích koronárních tepen. Proto lze na základě postižené oblasti v rámci EKG usuzovat na lokalizaci MI . EKG změny poškození myokardu a ischemie zahrnují hyperakutní vlnu T, elevaci ST, vlnu Q, depresi ST, zploštění vlny T a také inverzi vlny T (TWI) . Elevace ST byla uznána jako marker akutního infarktu myokardu. Deprese ST a TWI jsou důsledkem ischemie myokardu s výjimkou svodů V1 a V2, které mohou představovat zadní infarkt myokardu .
Reciproké změny, jako jsou deprese ST a TWI, jsou dobře rozpoznané změny EKG, které doprovázejí elevace ST, a jejich význam byl předmětem mnoha studií. Tyto změny byly studovány za účelem lokalizace místa koronární léze a také jsou považovány za časné a citlivé markery infarktu myokardu . Reciproční změny mohou být jediným projevem akutní ischemie myokardu a mohou být přítomny v jednom svodu jako deprese ST ve svodu aVL a TWI ve svodu aVL svědčící o významné koronární lézi v levé přední sestupné tepně (LAD) je dalším příkladem . Význam těchto změn nebyl zdůrazněn a/nebo dobře rozpoznán ve všech specializacích.
Cílem této studie bylo zjistit schopnost lékařů identifikovat izolovaný TWI ve svodu aVL na EKG, který je počítačem EKG odečten jako normální. Dále jsme se snažili analyzovat, zda existuje rozpor v interpretaci, pokud jde o TWI ve svodu aVL, lékaři různých specializací a počítačem vygenerovaným EKG. Podle našich znalostí nebyla žádná taková studie dříve provedena.
2. Materiál a metody
Tato prospektivní studie byla multicentrická a multidisciplinární. Zúčastnění lékaři byli z oddělení urgentní medicíny (EM), rodinné praxe (FP), interny (IM) a chirurgie (S) čtyř různých nemocnic. Tito lékaři měli různé úrovně vzdělání (ošetřující lékaři a lékaři-rezidenti různých postgraduálních úrovní). Byli rozděleni do skupin podle úrovně své odborné přípravy: postgraduální ročník (PGY1-5) a ošetřující lékaři jednotlivých specializací. Institucionální revizní komise (IRB) příslušných institucí nezávisle schválily studii.
Všem účastníkům bylo předáno jedno EKG s izolovaným TWI ve svodu aVL, které bylo počítačem interpretováno jako normální, s popisem případu (obr. 1). Lékaři se nesměli vzájemně konzultovat a na provedení odečtu měli 5 minut. Všichni lékaři podali své interpretace písemně po prostudování prezentace případu a příslušného EKG. Čtení všech lékařů a počítačová interpretace byly porovnány s ohledem na změny ve svodu aVL a také mezi všemi lékaři podle úrovně vzdělání a podle specializace.
2.1. Statistické metody a výsledky
Pomocí zobecněných lineárních modelů v softwaru pro statistické programování R byla provedena dopředná postupná logistická regresní analýza.
3. Výsledky
Studie se zúčastnilo celkem 191 lékařů. Ze 191 lékařů bylo 43 (22,5 %) lékařů EM, 91 (58,1 %) lékařů IM, 36 (18,8 %) lékařů FP a 21 (11 %) lékařů chirurgů (tabulka 1). Z hlediska úrovně vzdělání bylo 64 (33,5 %) lékařů PGY1, 51 (26,7 %) lékařů bylo PGY2, 50 (26,2 %) lékařů bylo PGY3, 8 (4,2 %) lékařů bylo PGY4, 2 (1 %) lékaři byli PGY5 a 16 (8,4 %) lékařů byli ošetřující lékaři. Celkem 48 (25,1 %) lékařů identifikovalo a 143 (74,9 %) lékařů neidentifikovalo izolovanou TWI v olověné aVL. Ze 48 lékařů, kteří identifikovali izolovaný TWI ve vedoucí aVL, bylo 15 (31,3 %) lékařů EM a 21 (43,8 %) lékařů IM, 11 (23 %) lékařů FP a 1 (2 %) lékař byl chirurg. Pokud jde o úroveň vzdělání lékařů, kteří identifikovali izolovaný TWI ve svodu aVL, 13 (27,1 %) bylo PGY1, 16 (33,3 %) bylo PGY2, 12 (25 %) bylo PGY3, 2 (4,2 %) byli PGY4 a 6 (12,5 %) bylo ošetřujících lékařů (tabulka 1 a obrázky 2(a) a 2(b)). Pomocí zobecněných lineárních modelů v softwaru pro statistické programování R byla provedena dopředná postupná logistická regresní analýza. Rok školení byl z hlediska predikce pravděpodobnosti identifikace TWI u olověných aVL významnější než specializace. Lékaři urgentní medicíny měli celkově nejvyšší šanci, zatímco chirurgové měli nejnižší šanci identifikovat TWI ve svodu aVL. Při kontrole specializace došlo ke zvýšení šance na identifikaci u lékařů PGY2 i PGY3 a ke snížení šance na identifikaci u lékařů PGY4 i PGY5. U ošetřujících lékařů se šance na identifikaci zvyšuje.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EM: Pohotovostní medicína; PF: rodinná praxe; IM: Interní medicína; S: Chirurgie. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Kazuistika
Jedná se o případ 69letého muže, který se dostavil na oddělení urgentního příjmu (OUP) s levostrannou bolestí na hrudi trvající 3 dny. Bolest měla náhlý začátek, ostrou povahu a intenzitu 5-6/10. Bolest se projevovala v oblasti hrudníku. Bolest zaznamenal při chůzi a vyzařovala do levého ramene. Užíval aspirin a bolest se mu zlepšila na 1/10, ale nadále měl tupou substernální bolest na hrudi bez vyzařování. Tato bolest se zhoršovala při hluboké palpaci a chladném počasí. Popíral dušnost, závratě, horečku, zimnici, nevolnost nebo zvracení. Přibližně před 6 měsíci byl vyšetřen na nukleární zátěžový test, který byl negativní. Jeho EKG v září 2011 mělo sinusový rytmus o frekvenci 62 tepů za minutu, normální osu a vlnu Q ve svodu III a vzpřímenou vlnu T ve svodu aVL.
Jeho anamnéza zahrnovala hypertenzi, benigní hyperplazii prostaty, gastroezofageální refluxní chorobu (GERD) a operaci pro rakovinu tlustého střeva. Popíral užívání alkoholu nebo tabáku.
Při prezentaci byly jeho vitální funkce následující: teplota 98,4 stupňů Fahrenheita, dechová frekvence 18 dechů za minutu, puls 82 tepů za minutu a krevní tlak 145/80 mmHG. Jeho fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností s výjimkou mírné citlivosti sterna na pohmat. Jeho úvodní EKG ukázalo sinusový rytmus na 64 a zploštění vlny T ve svodu aVL (obrázek 3b). Rentgenový snímek hrudníku byl bez pozoruhodností. Opakované EKG ukázalo sinusový rytmus o frekvenci 62 tepů za minutu s TWI ve svodu aVL spolu s bifázickými vlnami T ve svodech V2 a V3 (obrázek 3c). Srovnávací staré EKG má normální vlnu T ve svodu aVL (obrázek 3(a)). Pacient byl převezen na angiografické pracoviště a podstoupil koronarografické vyšetření. Angiografie odhalila lézi ve střední části LAD v 99 % a byl mu zaveden stent (obr. 4(a) a 4(b)). Laboratorní výsledky byly bez pozoruhodností s výjimkou mírně zvýšené hladiny triglyceridů (202 mg/dl) a počtu bílých krvinek (15, 600 mm3). Srdeční troponiny byly v mezích normy. Pacient byl následně propuštěn domů k ambulantnímu sledování. Zůstal bez příznaků a při následné návštěvě kliniky se jeho EKG normalizovalo se vzpřímenými vlnami T ve svodu aVL (obr. 5).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Diskuse
Počítačová analýza EKG je jednou z nejrychleji a nejrozšířenějších počítačových aplikací v medicíně. Počítačem asistovaná interpretace by mohla být cenná zejména pro lékaře nekardiology . Průkopníkem byla v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století . Systém vyvinutý Pipbergerem a spol. byl schopen automaticky rozpoznávat elektrokardiografické vlny pomocí digitálního počítače . Pro automatickou analýzu EKG byly použity dva principy . První systém zahrnuje techniky rozpoznávání vzorů EKG signálů, které byly předtím zaznamenány a uloženy v digitálním počítači . Další program aplikoval logiku rozhodovacího stromu na měření amplitudy a trvání vln . Byla navržena druhá generace programů, které pro diagnostiku využívaly statistické metody .
Klinická implementace počítačové elektrokardiografie nastala počátkem 70. let a nadále se rychle rozvíjela. Na základě konsenzuálních standardů American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) je požadováno 500 kontrolovaných odečtů EKG během počátečního období školení a 100 ročně k udržení kompetence v dovednostech odečítání EKG . Počítačem asistované čtení EKG je obrovskou pomocí pro nekardiology, protože ti neinterpretují dostatečný počet EKG snímků. Ve vybraných případech mohou získat okamžitou pomoc kardiologů při interpretaci EKG. To bohužel není možné u každého EKG získaného rutinně na lékařských a chirurgických odděleních nebo na ORL. Lékařům na urgentním příjmu EKG pomáhá při dispozicích pacientů s bolestí na hrudi a dalšími kardiálními obtížemi. Na základě EKG nálezu může být pacient přijat nebo propuštěn k ambulantnímu sledování.
Několik studií se zabývalo výsledky pacientů na základě odečtu EKG lékaři na ED ve srovnání s odečtem EKG kardiologem a počítačem. Snyder et al. zjistili významnou diskrepanci v přesnosti interpretace EKG mezi lékařem ED a počítačem generovaným odečtem . McCarthy et al. zjistili, že 1,9 % pacientů bylo propuštěno nevhodně, z toho u 25 % byly přehlédnuty elevace ST . Westdrop et al. ve své studii uvedli, že mezi čtením EKG lékaři ED a kardiology byla pouze 42% shoda, přičemž 17,5% interpretační chyba lékaře ED byla klinicky významná . Khun et al. zjistili, že 59,2 % mělo shodu s referenčním standardem u závažných abnormalit, ale 8,3 % mělo závažnou interpretační chybu .
Bylo provedeno srovnání různých programů . Systémy zpracovávající EKG se v průběhu let rozrostly z 85 v roce 1975 na 15 000, ale nebyla nalezena shoda v tom, který program je při interpretaci EKG přesnější . Byly porovnány EKG pacientů u sedmi běžných diagnóz mezi kardiologem a různými počítačovými programy. Procento EKG správně klasifikovaných počítačovými programy bylo nižší než u kardiologů .
Mohou se lékaři i přes vyspělost a rostoucí počet počítačových systémů pro interpretaci a diagnostiku EKG spoléhat pouze na automatickou interpretaci EKG? Odpověď na tuto otázku není jednoduchá. Například nedávno zjištěné nové patologie se do počítačového systému nedostanou dříve, než jsou přístroje v provozu. Proto by lékaři měli interpretovat EKG navzdory normálnímu odečtu počítačem. Wellens a jeho skupina například zjistili, že u 75 % pacientů, kteří měli na počátečním EKG bifázickou vlnu T ve svodech V2 a V3 (Wellensův příznak) a kteří byli léčeni medikamentózně, se během několika dnů vyvinul rozsáhlý infarkt přední stěny . Tato pozorování vedla k následné studii téže skupiny, která při koronarografii zjistila kritické proximální léze LAD . Doporučuje se, aby pacienti s Wellensovým příznakem nepodstupovali ergometrický zátěžový test, protože ten může precipitovat rozsáhlý infarkt a mohl by vést ke smrti . Nejlepším postupem u pacientů s Wellensovým příznakem je koronarografie s následnou PCI nebo CABG na základě jejich angiografického nálezu .
Změny vlny T ve svodu aVL může většina lékařů považovat za nevýznamné; omezený počet studií však prokázal význam změn vlny T pro rozpoznání postižení pravé komory při infarktu dolní stěny a známky léze střední LAD . Farhan et al. zjistili, že 14,1 % jimi zkoumaných EKG mělo TWI ve svodu aVL. Ve své studii identifikují izolovanou inverzi vlny T jako jedinou EKG proměnnou významně predikující lézi středního segmentu LAD . Prokázali, že TWI ve svodu aVL korelovala s významnou lézí středního LAD. Všechna EKG s izolovanou TWI ve svodu aVL byla referujícími lékaři čtena jako normální . Změny segmentu ST ve svodu aVL jsou rovněž považovány za citlivý marker časného infarktu dolní stěny (časné reciproční změny) . Studie naznačily, že abnormality segmentu ST nebo vlny T ve specifických svodech mohou znamenat významnou lézi konkrétní koronární tepny. Jak ukázala Wellensova skupina, existuje vyšší morbidita z léze LAD vzhledem k postižení větších oblastí myokardu. Hromadící se důkazy týkající se TWI u aVL naznačují, že tento specifický EKG nález by neměl být považován za nespecifický a diagnóza by neměla být přehlížena, protože potenciálně vede k významné morbiditě a mortalitě. Bohužel na změny vlny T ve svodu aVL nebyl kladen důraz a nejsou dobře rozpoznány ve všech specializacích.
Náš průzkum ukázal, že pouze 25,1 % lékařů identifikovalo izolovanou TWI ve svodu aVL. Počítač přečetl EKG jako normální. Většina lékařů tuto abnormalitu nerozpoznala. Kromě toho nebyla abnormalita rozpoznána jednotně ve všech specializacích. Lékaři záchranné služby byli v rozpoznání TWI ve svodu aVL lepší než ostatní specializace. Lepším srovnáním by mohlo být porovnání mezi lékaři EM a kardiology.
Náš pacient se dostavil s příznaky naznačujícími AKS. Měl nedávno provedený nukleární zátěžový test, který byl negativní, a normální EKG. Na ED se dostavil se symptomy naznačujícími AKS a významnými změnami na EKG. Měl dvě změny, které znamenaly lézi v LAD. První z nich je Wellensův příznak, který značí proximální lézi LAD, a inverze vlny T ve svodu aVL značící lézi střední LAD. Změny vlny T ve svodu aVL naznačovaly následující: (1) časný příznak pro akutní infarkt myokardu nebo příznak pro lézi mid-LAD; (2) přítomnost Wellensova příznaku naznačující možnost proximální léze LAD. Je zajímavé, že na základě přehledu literatury se u 22 % pacientů s bifázickými vlnami T ve svodech V2 a V3 nacházely léze identifikované na angiogramu ve středním segmentu LAD . Oba nálezy vedly k rozhodnutí vzít pacienta na koronarografii. Angiografie odhalila v 99 % lézi ve středním segmentu LAD, která by šla společně s TWI ve svodu aVL.
Dynamické změny EKG jsou užitečné při odhalování probíhajícího poškození myokardu. EKG našeho pacienta vykazovalo dynamickou změnu od zploštění vlny T k mírnému TWI a poté k prominentnímu TWI ve svodu aVL. TWI ve svodu aVL může být časnou reciproční změnou pro akutní infarkt myokardu a může být známkou léze středního segmentu LAD vedoucí k zahájení časných terapeutických intervencí. Léze levé přední sestupné tepny LAD zásobuje větší část srdce, a protože myokard ohrožený lézí LAD je velký, což může vést k významné morbiditě nebo mortalitě; proto je nesmírně důležité rozpoznat jemné změny na EKG, jako je inverze vlny T ve svodu aVL nebo Wellensův příznak, aby bylo možné včas stanovit diagnózu a zahájit odpovídající léčbu.
Výsledky nedávné studie naší skupiny ukázaly, že TWI souvisí s lézí středního LAD se senzitivitou 87,8 a pozitivní prediktivní hodnotou 81 % pro významnou lézi středního LAD (50 % a více na koronarografii) při hodnocení angiogramů pro infarkt s elevací ST (STEMI). U pacientů, kteří podstoupili koronarografii z jiných důvodů, byla prokázána senzitivita 65,2 %, PPV 83,3 % a specificita 66,7 pro významnou lézi středu LAD (70 % a více na koronarografii) .
Podniky nadále zlepšují přesnost počítačem asistovaného čtení EKG, ale s přibývajícími novými poznatky starší počítačové programy zaostávají a nerozpoznávají nálezy, jako je Brugada syndrom, Wellensův příznak nebo izolovaný TWI ve svodu aVL. Proto by se lékaři neměli spoléhat pouze na počítačové čtení a měli by hledat jemné, ale významné nálezy nezávisle na počítačovém čtení. Zdravotníci by si měli být těchto jemných nálezů vědomi a mělo by to být zdůrazněno při jejich školení.
Jedním důležitým bodem, který je třeba zdůraznit, je, že inverze vlny T ve svodu aVL může být normálním nálezem. Frekvence její přítomnosti v normální populaci není známa, ale frekvence se pohybuje od 10 do 20 % v normální kavkazské populaci ve Skotsku . Kromě toho může hrát roli i velikost inverze vlny T, která může být patologickým nálezem. Byl popsán kvalitativní a kvantitativní popis inverze vlny T, který může pomoci odlišit patologické inverze vlny T . Jedním z příkladů je Pardeeho vlna T, u níž se má za to, že inverze vlny T v kterémkoli prekordiálním svodu o hodnotě alespoň 0,06 mV předpovídá změny způsobené ischemickou chorobou srdeční . V úvahu je třeba vzít i další faktory, jako je hypertrofie komor nebo blokáda ramének, které případně mění polaritu vlny T . Výše uvedené faktory představují omezení pro použití TWI ve svodu aVL jako jediného kritéria pro predikci CAD. Samotná přítomnost izolované inverze vlny T nemusí automaticky predikovat CAD a může představovat normální nález, ale celý klinický obraz, přítomnost rizikových faktorů i pacienti s příznaky v kombinaci s inverzí vlny T určitého rozsahu mohou naznačovat ischemickou chorobu srdeční.
Omezení. Studie je omezena malou velikostí vzorku. Navíc nebyl rovnoměrně zastoupen podíl lékařů jednotlivých specializací. To může změnit konečný výsledek, pokud by byl do každé skupiny zařazen stejný počet lékařů. V neposlední řadě není zřejmá úroveň školení týkající se čtení EKG na jednotlivých odděleních a na různých pracovištích. Některé programy mohou klást důraz na čtení EKG a rezidenti dostávají intenzivní přehled EKG, zatímco jiné nemusí mít rovnocenné vzdělání.
6. Závěr
Počítač je užitečným nástrojem pro přesnou identifikaci běžných patologií na EKG; některé stavy, zejména novější nálezy, však počítač přehlíží. Lékaři musí pečlivě vyhodnocovat EKG a neměli by se spoléhat na údaje z počítače. Naše studie prokázala, že značný počet lékařů všech specializací diagnózu přehlédl. Zdravotníci by si měli zachovat ostražitost vůči novým EKG nálezům, což by mělo být zdůrazněno při jejich školení.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Dr. Shawovi a paní Lauře Gabbe za recenzi a úpravu článku. Rovněž děkují Dr. Fahadu Khanovi za případ.
.