Jak zvládnout hypoglykémii

Stáhněte si PDF s možností tisku tohoto článku zde

Autor

Jill Hillová je zdravotní sestra pro léčbu diabetu, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglykémie (nízká hladina glukózy v krvi) neboli „hypo“ je častým vedlejším účinkem léčby inzulinem a některými perorálními hypoglykemiky. Je častější u osob s diabetem 1. typu, které mají v průměru dvě epizody mírné hypoglykémie týdně; 10 % osob má ročně závažnou epizodu hypoglykémie (Cryer et al, 2003) ve srovnání s méně než 5 % osob s diabetem 2. typu užívajících inzulin a méně než 1 % osob užívajících sulfonylureu.

Důkazy ze studie Diabetes Control and Complications Trial u osob s diabetem 1. typu (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) a studie UK Prospective Diabetes Study u osob s diabetem 2. typu (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) prokázaly souvislost mezi udržováním dobře kontrolované hladiny glukózy v krvi a nižším rizikem komplikací diabetu. Přísná kontrola hladiny glukózy v krvi je na základě těchto důkazů terapeutickým cílem pro většinu lidí s diabetem, ale zvyšuje riziko hypoglykémie u těch, kteří používají určitou léčbu.

Pro mnohé může být cena hypoglykémie příliš vysokou cenou za snížení rizika možných dlouhodobých mikrovaskulárních komplikací, jako je retinopatie, nefropatie a neuropatie. Hypoglykémie nebo strach z ní může být překážkou pro dosažení ideální hladiny glukózy v krvi (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Co je hypoglykémie?

Neexistuje shoda ohledně definice hypoglykémie, ale pro každodenní klinickou praxi platí, že „4 je spodní hranice“ a hladina glukózy nižší než 4 mmol/l u osoby užívající inzulin nebo stimulátory beta-buněk (sulfonylureu a prandiální regulátory) je příliš nízká. Někteří lidé mohou mít příznaky hypoglykémie při hladině glukózy v krvi vyšší než 4 mmol/l; k tomu obvykle dochází u lidí, jejichž kontrola glykémie je špatná a její hladina se obvykle pohybuje ve dvouciferných hodnotách. Pokles na normoglykémii může mít za následek příznaky nízké hladiny glukózy v krvi, ale nejedná se o hypoglykémii.

Proč k ní dochází?

U člověka bez diabetu jsou převažující hladiny glukózy v krvi neustále monitorovány beta buňkami ve slinivce břišní, které produkují inzulin, a je produkováno odpovídající množství inzulinu. Takže po sacharidovém jídle obsahujícím cukry a/nebo škroby dochází k vzestupu hladiny glukózy v krvi, protože tyto potraviny jsou tráveny a rozkládány na glukózu ve střevě a vstřebávány do krevního oběhu (obr. 1).

Vzestup hladiny glukózy v krvi vyvolává reakci beta buněk, které produkují „dávku“ inzulínu, aby glukózu dopravily do buněk k metabolizaci na energii nebo do jater a svalů k přeměně na glykogen. Během hladovění, kdy je hladina glukózy v krvi na dolní hranici normálního rozmezí, jsou beta buňky vystaveny menší stimulaci, takže produkují malý stálý proud inzulinu, který působí především na kontrolu množství glukózy uvolňované játry. Nízká hladina inzulinu podporuje produkci glukagonu, dalšího hormonu produkovaného slinivkou břišní z alfa buněk, který způsobuje uvolňování glukózy játry.

U jedinců bez diabetu existuje rovnováha mezi produkcí glukagonu, který způsobuje zvýšení hladiny glukózy v krvi, a inzulinu, který hladinu glukózy v krvi snižuje. Tím se udržuje hladina glukózy v krvi v normálním rozmezí a nedochází k hypoglykémii.

U osoby s diabetem užívající inzulin nebo léčbu, která stimuluje beta buňky k produkci inzulinu, je tato rovnováha překonána a hladina glukózy v krvi může klesnout pod normální hodnotu, což vyvolává příznaky hypoglykémie.

Příznaky a symptomy

Ty lze rozdělit na autonomní – časná „stresová reakce“ – a neuroglykopenické, kdy jsou snížením hladiny glukózy v krvi ovlivněny mozkové funkce a chování. V ideálním případě by lidé ohrožení hypoglykémií měli být schopni rozpoznat časné příznaky a včas a vhodně se léčit dříve, než dojde k ovlivnění mozkových funkcí. Nástup příznaků a symptomů je obvykle rychlý a lidé mohou rychle ztratit vědomí, pokud nejsou léčeni.

Příznaky a symptomy se u jednotlivých osob liší. U některých dochází k „neuvědomění si hypoglykémie“ – nemají žádné příznaky a mohou ztratit vědomí bez varování. K tomu může dojít v důsledku autonomní neuropatie (poškození mikrovaskulárního prokrvení autonomních nervů v důsledku dlouhotrvajícího diabetu) nebo může jít o přechodnou situaci vyvolanou častými hypoglykémiemi nebo přísnou kontrolou glykémie. Řidiči, kteří si neuvědomují hypoglykémii, by měli informovat Úřad pro řidičské oprávnění a neřídit vozidlo, dokud se stav nezmírní a dokud nebudou dostatečně varováni před hrozící hypoglykémií, aby ji mohli rychle léčit. Příznaky a symptomy hypoglykémie jsou shrnuty v rámečku 1.

Zvládání hypoglykémie

Hypoglykémie je mírná, pokud jsou lidé schopni se léčit sami, a závažná, pokud vyžadují pomoc třetí osoby ( DCCTRG, 1993). Cílem léčby je rychlé navrácení hladiny glukózy v krvi na cílovou hodnotu dříve, než se dostaví neuroglykopenické účinky, avšak bez nadměrné kompenzace a následné vysoké hladiny glukózy v krvi

Přibližně 15-20 g rychle působících sacharidů by mělo být užito perorálně. Příklady jsou uvedeny v rámečku 2.

Po přibližně pěti minutách je třeba zkontrolovat hladinu glukózy v krvi a podávat rychloupůsobení by se mělo opakovat každých 5-10 minut, dokud glukóza v krvi nestoupne na 4 mmol/l nebo více (popř, pokud není k dispozici monitorování hladiny glukózy v krvi, dokud příznaky neodezní). Osoba by pak měla sníst nějaký škrobnatý sacharid, pokud nemá v příští hodině jíst jídlo.

Pokud někdo není schopen se kvalifikovaně léčit sám, může mu tuto léčbu podat jiná osoba. Pokud je však osoba v bezvědomí nebo není schopna bezpečně polykat, neměla by být glukóza podávána perorálně (to zahrnuje i potírání vnitřní strany tváře glukózovým gelem nebo medem). Prioritou není zvýšit hladinu glukózy v krvi, ale udržet průchodné dýchací cesty. Pacienti by měli být uloženi do zotavovací polohy a měla by být vyhledána pomoc lékaře nebo záchranáře.

Sadu GlucaGen HypoKit lze předepsat osobám užívajícím inzulín, které mají časté epizody závažné hypoglykémie nebo jsou jimi ohroženy (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Tyto soupravy obsahují injekční stříkačku napuštěnou 1 ml sterilní vody a lahvičku obsahující 1 mg sušeného glukagonu. Voda je vložena do lahvičky, takže glukagon se rychle rekonstituuje a může být aplikován intramuskulárně nebo subkutánně vyškoleným členem rodiny nebo pečovatelem.

Glukagon má opačný účinek než inzulin – zvyšuje hladinu glukózy v krvi mobilizací glykogenu uloženého v játrech. Jeho účinnost trvá asi 10 minut a pacienti mohou mít nevolnost a při zotavování zvracet. Je třeba zkonzumovat rychle působící sacharid a následně nějaký škrobnatý sacharid s delším účinkem, protože játra budou muset doplnit zásoby glykogenu, což může v krátké době způsobit další epizodu hypoglykémie.

Glukagon nemusí být účinný, zejména u pacientů s onemocněním jater nebo pokud je hypoglykémie spojena s nadměrnou konzumací alkoholu. Pokud se pacienti nezotaví po 10 minutách, bude nutné podat 50 ml infuze 20% glukózy intravenózně do velké žíly velkou jehlou. Jakmile se člověk probere z bezvědomí a je schopen jíst nebo pít nějaké sacharidy, není obvykle nutné, aby byl přijat do nemocnice, pokud není hypoglykémie způsobena sulfonylureou.

Závažná epizoda hypoglykémie pravděpodobně významně ovlivní důvěru lidí v léčbu diabetu. Standardy kvality pro diabetes Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci doporučují, aby všichni lidé s tímto onemocněním byli po epizodě těžké hypoglykémie odesláni do týmu diabetologů, kde jim bude poskytnuto poradenství, přehled medikace a edukace (NICE, 2011).

Po léčbě hypoglykemické epizody si položte otázku: Proč k ní došlo? Příčinou je množství aplikovaného inzulínu nebo účinek perorálních hypoglykemizujících látek, které jsou větší než ty, které jsou potřebné pro převažující glykemii. Možné příčiny hypoglykémie jsou uvedeny v rámečku 3.

K hypoglykémii může bohužel dojít i chybou zdravotníků při podávání nesprávné dávky. Národní agentura pro bezpečnost pacientů (2010) vydala upozornění a e-learningový balíček o bezpečném používání inzulínu, aby upozornila na časté chyby způsobené nesprávným předepsáním dávky inzulínu. Například použití písmene „u“ místo „jednotek“ vedlo v jednom případě k tomu, že osobě bylo aplikováno 40 jednotek, zatímco dávka byla napsána jako 4u. E-learning o bezpečném používání inzulínu je k dispozici na adrese www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevence

Každý, kdo používá léčbu, která může způsobit hypoglykémii, by měl být na toto riziko a okolnosti, za kterých k němu může dojít, upozorněn. Měli by být informováni o příznacích a symptomech, mělo by jim být doporučeno, aby u sebe vždy nosili glukózu, a měli by dostat instrukce o léčbě, která hypoglykémii zmírní. Lidé by měli být v rámci každoroční kontroly diabetu dotazováni na to, jak chápou hypoglykémii, a měli by být informováni o všech příhodách, například o závratích nebo pocení, které mohou být nerozpoznanou hypoglykémií.

Existuje několik perorálních a injekčních přípravků pro kontrolu hladiny glukózy v krvi, které nestimulují tvorbu inzulínu jako sulfonylurey, a proto mají nízké riziko vyvolání hypoglykémie. Patří mezi ně pioglitazon, inhibitory DPP1V a GLP-1 mimetika. Tyto alternativní látky mohou být vhodnější zejména u osob, které pravidelně řídí, nebo u starších osob, u nichž může mít epizoda hypoglykémie obzvláště devastující účinky.

Závěr

Hypoglykémie je běžná a může se vyskytnout u osob s diabetem 1. nebo 2. typu, které užívají inzulin nebo perorální léky stimulující tvorbu inzulinu. Zdravotní sestry mohou pomoci řešit tento stav tím, že zajistí, aby si ohrožené osoby byly vědomy příznaků, nosily glukózu stále u sebe a věděly, jak hypoglykémii okamžitě léčit dříve, než nízká hladina glukózy v krvi ovlivní mozkové funkce.

Užitečné národní pokyny pro specifické okolnosti nemocničního managementu jsou k dispozici v publikaci NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, dostupné na www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.

.