Infekční endokarditida (IE) je zánět endotelové výstelky srdečního svalu, chlopní a velkých cév. Chlopně mají vzhledem k nedostatečnému zásobení krví a omezenému přístupu imunitních buněk obzvláště vysokou náchylnost k infekci. IE se u dětí vyskytuje poměrně vzácně. Její roční výskyt se v průmyslově vyspělých zemích odhaduje na 3 až 9 případů na 100 000 osob. Nejvyšší výskyt je pozorován u pacientů s protetickými chlopněmi, intrakardiálními zařízeními, neopravenými cyanotickými vrozenými srdečními vadami nebo s infekční endokarditidou v anamnéze. Přibližně 50 % případů infekční endokarditidy vzniká u pacientů bez známého onemocnění chlopní v anamnéze. Mezi další rizikové faktory patří chronické revmatické onemocnění srdce (které nyní představuje <10 % případů v průmyslově vyspělých zemích), degenerativní chlopenní léze související s věkem, hemodialýza a souběžné stavy, jako je diabetes, virová infekce lidským imunodeficitem a intravenózní užívání drog.
Patogeneze
Bakteriemie a přítomnost poškození endotelu jsou důležitými faktory v patogenezi IE. Cyanóza a polycytemie, pokud jsou přítomny, zvyšují viskozitu krve a dále zvyšují pravděpodobnost vzniku IE. Cizí materiály, jako jsou protetické chlopně nebo shunty, rovněž významně zvyšují riziko vzniku IE. Není překvapivé, že cyanotická CHD s umělým zkratem nebo protetickými chlopněmi představuje nejvyšší riziko IE.
Neonatální endokarditida se často vyskytuje na pravé straně srdce a je spojena s narušením endokardu nebo endotelové tkáně chlopně katetrem vyvolaným traumatem u hospitalizovaných kojenců. U nedonošených novorozenců často dochází k přechodným epizodám bakteriémie v důsledku poranění kůže a sliznic, intenzivního endotracheálního odsávání, parenterální hyperalimentace nebo zavedení pupečníkového nebo periferního žilního katétru. Kombinace poškození endotelu a bakteriémie je rozhodující pro vyvolání IE.
Patologie
Vegetace se vyvíjejí v místě poškození endotelu, které se obvykle nachází na straně nižšího tlaku léze, tj. v místě, kde je poškozený endotel. v pravé komoře u pacientů s VSD a na síňovém povrchu mitrální chlopně při mitrální insuficienci.
Poté, co bakterie adherují k poškozenému endotelu, dochází k ukládání trombocytů a fibrinu nad organismy, což vede ke vzniku vegetace. Organismy zachycené uvnitř vegetace jsou chráněny před fagocytujícími buňkami a dalšími obrannými mechanismy hostitele.
Mikrobiologie
Většinu případů IE způsobují streptokoky skupiny Viridans, enterokoky a S. aureus. Streptococcus pneumoniae, koaguláza negativní stafylokoky, gramnegativní tyčinky a houby mohou rovněž způsobovat IE. Typ patogenů závisí na následujících faktorech: i) zda se jedná o nativní nebo protetickou chlopeň, ii) věku pacienta a iii) zdroji infekce.
Kultivace krve může být negativní u pacientů, kteří již dostávali antibiotika, nebo u pacientů, kteří mají IE způsobenou rychlými mikroorganismy, jako jsou petronella species, brucella species, Coxiella burnetii, bakterie skupiny HACEK (haemophilus species, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens a Kingella kingae) a Tropheryma whipplei. V těchto případech může sérologické vyšetření, vyšetření krve polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) a vysoce specializované mikrobiologické techniky vést k identifikaci patogenu až v 60 % případů.
Klinický obraz
Přetrvávající nebo opakující se nízká horečka je nejčastějším příznakem IE. Další příznaky jsou nespecifické a zahrnují malátnost, myalgie, artralgie, anorexii, noční pocení a bolesti hlavy. Splenomegalie se vyskytuje u 15-50 % pacientů s IE. Nový nebo měnící se šelest svědčí o postižení chlopní.
Klasické periferní projevy IE se dnes vyskytují zřídka. Patří k nim petechie, tříštivé hemoragie (krvácení v nehtových lůžkách), Oslerovy uzlíky (malé, citlivé uzlíky na polštářcích prstů rukou a nohou), Janewayovy léze (nebolestivé krvácení na dlaních a chodidlech) a Rothovy skvrny (krvácení v sítnici s bílým středem).
Stanovení diagnózy
- Výše uvedené příznaky u pacienta se základní CHD po přechodné bakteriémii by měly vyvolat podezření na IE.
- Při absenci předchozí antimikrobiální léčby je pozitivní kultivace krve zjištěna u >90 % pacientů.
- Další podpůrné laboratorní důkazy zahrnují anémii, leukocytózu s posunem doleva, pozitivní revmatoidní faktor, hematurii a zvýšené ESR/CRP.
- Nález vegetací na echokardiografii je potvrzující. Protože však IE je klinická diagnóza, negativní echokardiogram nevylučuje IE a léčba by neměla být odkládána, pokud existuje silné klinické podezření na IE. Při stanovení diagnózy IE pomáhají Dukeova kritéria.
Dukeova kritéria pro diagnostiku infekční endokarditidy: Vyžaduje 2 hlavní + 1 vedlejší NEBO 1 hlavní + 3 vedlejší NEBO 5 vedlejších kritérií pro stanovení diagnózy
| Hlavní kritéria |
Menší kritéria |
|---|---|
|
Pozitivní krevní Cx na IE |
Predisponující srdeční onemocnění nebo intravenózní užívání drog |
|
Typické mikro-organismus pro IE ze 2 samostatných krevních Cx 1 |
Horečka > 38° C |
|
Důkaz endokardiálního postižení2 |
Cévní fenomény (arteriální embolie, septické plicní infarkty, spojivkové krvácení, intrakraniální krvácení a Janewayovy léze) |
|
Imunologické jevy (glomerulonefritida, Oslerovy uzliny, Rothovy skvrny, revmatoidní faktor) |
|
|
Pozitivní krevní Cx, ale nesplňující hlavní kritéria |
|
|
Echokardiografické nálezy odpovídající IE, ale nesplňující hlavní kritéria |
* : Viridans streptokoky, Streptococcus bovis a skupina HACEK NEBO Staph aureus/enterokoky v nepřítomnosti primárního ložiska a trvale pozitivní Cx krve definovaná jako 2 Cx krve odebrané s odstupem 12 hodin
# : Pozitivní echokardiogram na vegetace NEBO nová chlopenní regurgitace
Léčba
Léčba IE zahrnuje 4-6 týdnů vysoké dávky intravenózních antibiotik. Volba antibiotik závisí na izolovaném organismu a výsledcích testů citlivosti na antibiotika. Počáteční empirická léčba může vycházet z níže uvedené tabulky. Chirurgický zákrok může být nutný, pokud vegetace způsobují obstrukci nebo pokud je významná porucha funkce protetické chlopně.
|
Antibiotikum |
Dávkování |
|---|---|
|
Nativní chlopně nebo protetické chlopně 1 rok po. operace |
|
|
Ampicilin + Oxacilin + Gentamicin |
12 g/den IV ve 4-.6 dávek 12 g/den IV v 4- dávkách6 dávkách 3 mg/kg/den IV v 1 dávce |
|
Protetické chlopně do 1 roku od operace |
|
|
Vankomycin + Gentamicin + Rifampin |
30 mg/kg/den IV ve 2 dávkách 3 mg/kg/den IV v 1 dávce 900-1200 mg IV/PO ve 2 nebo 3 rozdělených dávkách |
Antimikrobiální profylaxe: (2007 AHA guidelines)
Antimikrobiální profylaxe je indikována u pacientů podstupujících stomatologické zákroky, kteří mají:
- protetickou srdeční chlopeň
- Anamnézu IE
- Transplantované srdce s abnormální funkcí srdeční chlopně
- CHD pouze za následujících podmínek:
a) Neopravená cyanotická CHD včetně těch s paliativními zkraty a konduity,
b) Kompletně opravená CHD s protetickým materiálem nebo zařízením během prvních 6 měsíců po zákroku
c) Opravená CHD s reziduální vadou
Antibiotika se NEdoporučují u pacientů, kteří mají zákroky týkající se reprodukčního, močového nebo gastrointestinálního traktu.
Prevence infekční endokarditidy. Pokyny Americké kardiologické asociace z roku 2007. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unikátní rysy infekční endokarditidy v dětském věku. Circulation. 2002;105:2115. Vědecké prohlášení American Heart Association
Hoen B , Duval X . Klinická praxe. Infekční endokarditida. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33
.