I když je imunitní trombocytopenie (ITP) vzácná, je důležitou příčinou trombocytopenie u těhotných žen a může se objevit kdykoli během těhotenství.
Co může být obtížné, říká doktor Keith McCrae z Taussig Cancer Institute a Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, je odlišení ITP od „náhodné“ neboli gestační trombocytopenie, která je podle příručky American Society of Hematology’s 2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy zodpovědná až za 80 % případů trombocytopenie u matky.
Gestační trombocytopenie obvykle přináší asi 10% pokles počtu krevních destiček a je obvykle charakterizována počtem, který je vyšší než 70 000 trombocytů na mikrolitr cirkulující krve. „Když se začnete dostávat pod tuto hodnotu, začnete se více obávat ITP,“ řekl McCrae. „Ale v tomto rozmezí je velmi těžké odlišit ji od náhodné.“
Ačkoli se ITP může objevit kdykoli v těhotenství, pokud se u ženy objeví trombocytopenie v prvním trimestru – zejména pokud se jedná o izolovanou trombocytopenii – „pak se s největší pravděpodobností jedná o ITP,“ zdůraznil McCrae. „Také absence jiných klinických nálezů, jako je hypertenze nebo hemolýza, pomáhají vyloučit jiné poruchy, které mohou způsobit trombocytopenii v těhotenství.“
Diagnóza ITP se obvykle stanoví u 1-4 % případů trombocytopenie. Je tedy vzácná, ale neměla by ženě bránit v bezpečném porodu zdravého dítěte, řekl.
U žen s již dříve diagnostikovanou ITP „by bylo velmi neobvyklé, kdybychom od těhotenství odrazovali,“ řekla doktorka Andra Jamesová, specialistka na riziková těhotenství z Duke University School of Medicine. „Máme způsoby, jak trombocytopenii zvládnout, takže bychom jen zřídkakdy někomu řekli, že by neměl otěhotnět.“
Výjimkou mohou být ženy, jejichž ITP nereaguje na žádnou možnost léčby. „V takovém případě jsme ženám doporučili, aby se zdržely těhotenství,“ řekl James. „Nebo pokud selhala léčba a nepodstoupily splenektomii, doporučili bychom , buď před otěhotněním, nebo ve druhém trimestru.“
James řekl, že jakmile je žena těhotná a ITP je diagnostikována, léčba obvykle není nutná, pokud má žena počet krevních destiček nad 30 000, pokud nemá symptomatické krvácení nebo modřiny. Pokud počet krevních destiček klesne pod 30 000, bude to pravděpodobně spojeno s krvácením z dělohy a bude doporučena léčba – obvykle prednison nebo intravenózní imunoglobulin (IVIg).
James ale upozornil, že počet krevních destiček během těhotenství klesne prakticky u všech těhotných žen. „Musíme se tedy ujistit, že se u pacientky nerozvíjí akutní trombocytopenie v důsledku stavu souvisejícího s těhotenstvím, který může být život ohrožující, jako je například syndrom HELLP ,“ řekla.
I když je třeba mít na paměti, že ITP v těhotenství se týká dvou pacientů – matky a plodu – použití steroidů nebo IVIg k léčbě ITP by nemělo mít velký vliv na plod, poznamenal McCrae.
„Prednison se přes placentu příliš dobře nedostane,“ vysvětlil. „A IVIg pravděpodobně trochu ano, ale ve skutečnosti nemá na plod žádný vliv.“
Potenciálně problematické by mohly být i další léky. Řekl například, že „rituximab může způsobit lymfopenii plodu, jejíž odeznění může trvat 6 až 9 měsíců. Takže je třeba si toho být vědom.“
McCrae také poznamenal, že existují kazuistiky o bezpečném použití agonistů trombopoetinových receptorů, které jsou však podle FDA zařazeny do kategorie těhotenství C. V případě agonistů trombopoetinových receptorů je však třeba počítat s tím, že jejich použití je bezpečné.
„Pokud musíte použít něco, o čem není mnoho údajů, odložte to na pozdější fázi těhotenství poté, co u plodu proběhlo mnoho vývojových procesů,“ navrhl McCrae.
„V době porodu chceme udržet počet krevních destiček, který ženám umožní bezpečně projít porodem, což znamená počet krevních destiček alespoň 50 000,“ řekl James. „A v případě regionální anestezie budou anesteziologové požadovat počet krevních destiček někde mezi 70 000 a 100 000. Takže zatímco během těhotenství nemusíme léčit počet krevních destiček ženy, s blížícím se porodem zavedeme nějakou terapii.“
Počet krevních destiček klesne během těhotenství prakticky u všech těhotných žen, poznamenal James. „Musíme se tedy ujistit, že se u pacientky nerozvíjí akutní trombocytopenie v důsledku stavu souvisejícího s těhotenstvím, který může být život ohrožující, jako je například syndrom HELLP.“
Má ITP matky vliv na plod? „ITP může způsobit trombocytopenii u plodu,“ řekl McCrae. „Protilátky proti trombocytům matky mohou přecházet přes placentu a v některých případech reagovat s trombocyty plodu.“
Hlavní obava související s ITP se týká nitrolebního krvácení, což je vzácná, ale závažná komplikace těžké trombocytopenie u plodu. Tyto obavy komplikuje skutečnost, že je velmi obtížné určit riziko vzniku trombocytopenie u plodu.
Jak vysvětluje doktor Terry Gernsheimer v tomto článku, ve skutečnosti neexistují přesné způsoby předpovědi počtu trombocytů u plodu a korelace mezi materiálem a počtem trombocytů u plodu je „špatná“. Tato studie navíc naznačuje, že anamnéza trombocytopenie u dříve postiženého sourozence by mohla být nejlepším prediktorem trombocytopenie u plodu.
Jediným zcela spolehlivým způsobem stanovení počtu trombocytů plodu je provedení perkutánního odběru pupečníkové krve, píše Gernsheimer. „Míra komplikací tohoto postupu je však pravděpodobně přinejmenším stejně vysoká, ne-li vyšší než riziko intrakraniálního krvácení plodu během porodu. Neexistuje tedy žádná indikace, proč to dělat.“
McCrae uvedl, že jakmile se dítě narodí, měl by být odebrán počet pupečníkových krevních destiček, aby se zjistilo, zda je nutná léčba. Dodal, že v případě potřeby by IVIg měl úspěšně odstranit trombocytopenii.
.