Kognitivně-behaviorální terapie a poruchy autistického spektra

K léčbě malých dětí s poruchami autistického spektra (PAS) se používá mnoho behaviorálních terapií, včetně aplikované behaviorální analýzy a nácviku zásadních reakcí. Starší děti, dospívající a dospělí s poruchami autistického spektra mohou mít prospěch z další intervence s behaviorální složkou:

Přesahující chování

Terapie založené na vědeckých poznatcích o chování jsou účinné u lidí všech věkových kategorií a jsou nezbytnou součástí výbavy každého odborníka na duševní zdraví. Jdou však jen do určité míry. Lidé jsou „tvůrci smyslu“. To znamená, že jejich chování není jen výsledkem podnětu a reakce nebo odměny a trestu. Přijímají to, co se kolem nich děje, a dávají tomu smysl, zatížený emocemi. Pak se chovají.

CBT bere v úvahu myšlenky (nebo poznání), které o věcech máme, pocity, které z toho vyplývají, a chování, které z toho vyplývá.

CBT: mocný přístup

Lidé často uvíznou ve vzorcích myšlení a reagování, které nejsou užitečné, částečně proto, že filtrují vše, co se děje, přes „systém vytváření významů“, který je zkreslený nebo nepřesný. Proto je jedním ze způsobů, jak změnit pocity nebo chování lidí, zaměřit se na zkreslené myšlenky, které mají o sobě a svém životě. To jim pomůže změnit způsob, jakým interpretují situace, jak se v těchto situacích cítí a jak na ně reagují. Jedná se o mimořádně účinnou intervenci, která se osvědčila při léčbě mnoha onemocnění, včetně deprese, generalizované úzkostné poruchy, panické poruchy a posttraumatické stresové poruchy.1

Existuje celá řada přístupů CBT, ale většina z nich má některé společné prvky.2 Patří mezi ně strukturovaný, na cíl zaměřený přístup, který je časově omezený, obvykle trvá 12-16 sezení. Terapie, která probíhá podle konkrétního plánu, se příliš nezabývá minulostí, ale zaměřuje se na tady a teď. Úspěch programu CBT je měřitelný právě proto, že existuje plán, cíl a omezený čas, ve kterém má být splněn.

Jádrem CBT je výzva systému přesvědčení člověka. Řekněme například, že člověk trpící depresí věří, že je bezcenný. Neustále si to říká a vše, co se mu děje, vnímá touto negativní optikou. Pokud přítel přejde ulici dřív, než ho pozdraví, nemyslí si: „Spěchal a potřeboval se dostat támhle k zubaři“. Místo toho si pomyslí: „Jsem bezcenný, a proto se mi vyhýbá.“. To může vést ke kaskádě automatických myšlenek. „Nikdo nikdy nebude mým přítelem. Vždycky budu sám.“ Je zřejmé, že tyto myšlenky povedou k dalším negativním pocitům, negativnějším interpretacím událostí a větší izolaci, což vytvoří sestupnou spirálu.

S pomocí terapeuta je jedinec povzbuzován, aby zpochybňoval svá přesvědčení i automatické myšlenky pomocí různých technik. Může být požádán, aby se na svá přesvědčení díval spíše jako na hypotézy nebo možnosti než jako na fakta a aby „testoval platnost“ těchto přesvědčení hledáním skutečných důkazů (s nimiž obvykle nebude schopen přijít). Může používat samomluvu, aby sám sebe trénoval v dané situaci a záměrně nahrazoval negativní myšlenky pozitivnějšími. Může si s pomocí terapeuta nacvičit budoucí situaci a projít kroky (jako je relaxace, hluboké dýchání a povzbuzující vnitřní dialog), které mu pomohou situaci zvládnout. Jakmile tyto dovednosti získá, může ho terapeut vystavovat stále obtížnějším situacím v procesu zvaném odstupňovaná expozice.

Další klíčovou součástí léčby je psychoedukace, která zahrnuje poučení o jejím stavu. Ať už je tímto stavem obsedantně-kompulzivní porucha nebo úzkost, je důležité, aby pochopila, proč má takové potíže; jak rozpoznat, kdy ji stav ovlivňuje, a jak ho přerušit a zastavit. Představte si osobu s panickou poruchou, která na začátku paniky pociťuje strašnou tíseň na hrudi. Je si jistá, že jde o infarkt, a děsí se, že může zemřít. Její panika se vymkne kontrole, bolest a panika se nyní vzájemně podporují. Poté, co se dozvěděla o záchvatech paniky, dokáže pochopit, že tento pocit je jen součástí nefunkčního procesu, který není její vinou. Včasné rozpoznání příznaků blížícího se záchvatu jí umožní začít používat dovednosti, které se naučila, aby se udržela v klidu a cyklus se zkrátil nebo se mu zcela zabránilo.

Adaptace CBT pro poruchy autistického spektra

V posledních letech se objevila řada pokusů o adaptaci CBT pro děti a dospívající s autistickým spektrem. Často se zaměřovaly na ty, kteří mají zároveň úzkost, protože ta je u jedinců s poruchou autistického spektra velmi častá.3,4

Jednou z výzev bylo zjistit, zda děti s poruchou autistického spektra mají dovednosti potřebné k tomu, aby v CBT uspěly. Naštěstí se zdá, že ano. Studie publikovaná v roce 2012 hodnotila kognitivní dovednosti dětí s poruchou autistického spektra a porovnávala je s kognitivními dovednostmi typických dětí. Děti s poruchou autistického spektra měly dovednosti potřebné pro CBT téměř ve všech případech. Dokázaly rozlišovat myšlenky, pocity a chování a pracovat na změně svých myšlenek. Jedinou oblastí, kde měly potíže, bylo rozpoznávání emocí.5

Tradiční CBT navíc obvykle vyžaduje silné jazykové schopnosti a abstraktní myšlení, a ty mohou být pro jedince s autismem problémem. Když si to vědci uvědomili, snažili se vyvinout modifikace CBT, které by ji učinily vhodnější pro osoby s poruchou autistického spektra, například aby se více opakovala a byla vizuální a konkrétní.

Například namísto pouhého požádání dětí, aby slovně ohodnotily svou úzkost na stupnici od 1 do 10, může mít terapeut k dispozici teploměr ukazující úzkost od nízké po vysokou a nechat účastníky ukázat na rekvizitu, aby ilustrovali, jak vysoká je jejich úzkost v souvislosti s určitou situací. Další strategií je zaměřit se na nadání a zvláštní zájmy dětí, což jim pomáhá udržet si zájem a motivaci, a zařadit časté pohybové přestávky nebo smyslové aktivity pro ty, kteří mohou mít problémy s pozorností nebo smyslovou nedostatečnou či nadměrnou reaktivitou.6,7,8

Výzkumnice Susan Whiteová poznamenává, že CBT by se měla zabývat také sociálními dovednostmi u jedinců s poruchou autistického spektra, protože „základní sociální deficity u mladých lidí s poruchou autistického spektra přispívají k prožívání úzkosti, která pak slouží k zesílení sociálních problémů dospívajících“. 9

CBT lze provádět různými způsoby: individuálně, v rodině, ve skupině nebo dokonce v rodině i ve skupině. Výhodou skupinové CBT je, že se jedinci s poruchou autistického spektra dozvědí, že i ostatní se potýkají se stejnými problémy, a začnou je společně překonávat. Přátelství a sociální podpora získané tímto procesem mohou být samy o sobě léčivé.10

Výhodou rodinné CBT je, že zapojuje rodiče, vzdělává je o problémech jejich dítěte a učí je podporovat používání technik CBT, když jejich dítě čelí reálným životním situacím. Díky tomu mohou cítit větší naději a důvěru ve svou schopnost přispět k pozitivním změnám v životě svého dítěte.10

Výzkumníci zjistili, že jednou z otázek, která může být pro rodiče dětí s poruchou autistického spektra obzvlášť těžká, je, jak moc je chránit nebo chránit před potenciálně negativními zážitky. Tyto děti mají často za sebou emoční a behaviorální problémy a skutečná a bolestná selhání ve světě. Rodiče se zdráhají vystavit své dítě dalším neúspěchům a mohou nevědomky omezit vystavení zážitkům, které jsou nezbytné k tomu, aby dítě bylo samostatnější a méně úzkostné.

Podívejte se, jak Dr. Judy Reavenová diskutuje o svém výzkumu modifikovaného CBT programu pro děti s poruchou autistického spektra a úzkostí.

Ve videu (výše) Dr. Judy Reavenová seznamuje rodiče s myšlenkou adaptivní vs. nadměrné ochrany. Nadměrná ochrana vede k vyhýbání se všem výzvám, i když dítě má schopnosti některé z nich zvládnout, takže dítě zůstává úzkostné a závislé. Adaptivní ochrana zahrnuje postupné vystavování dítěte větším a větším výzvám. Očekávaným výsledkem je méně úzkostné a samostatnější dítě. Znalost rozdílu může rodičům pomoci vyrovnat se s nepohodou dítěte, když čelí právě té správné míře strachu nebo stresu potřebné k jeho růstu.11

CBT účinná u poruch autistického spektra

Zlatým standardem pro prokázání účinnosti léčby je randomizovaná kontrolovaná klinická studie (RCT). V RCT jsou porovnávány děti, které terapii dostávají, s těmi, které ji nedostávají. Řada klinických studií zkoumala použití CBT u dětí s poruchou autistického spektra, přičemž výsledky byly slibné v léčbě úzkosti,7,8,10,12 dovedností každodenního života13 a zvládání hněvu.14 Ačkoli byl dosud proveden pouze omezený výzkum CBT u dospělých s poruchou autistického spektra15 , je důvod doufat, že u nich bude léčba stejně účinná jako u starších dětí a dospívajících.

Je dobře známo, že včasná intervence je důležitá, ale lidé s poruchou autistického spektra jsou mladí pouze po krátký časový interval. V příštích letech bude CBT pravděpodobně hlavní léčbou zlepšující kvalitu života starších dětí, dospívajících a dospělých s autismem.

Zdroje

• Podívejte se na video z British Medical Journal o obecné CBT:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). Empirický status kognitivně-behaviorální terapie: A review of meta-analyses. Clinical psychology review, 26(1), 17-31. View Abstract
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3. vyd.). New York, New York: The Guilford Press. View Book (sample)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Problémy s úzkostí u mladých lidí s poruchou autistického spektra: A case series. Klinická dětská psychologie a psychiatrie, 16(2), 203-214. View Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Hlášení rodičů o komunitních psychiatrických komorbidních diagnózách u poruch autistického spektra. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 405849, 10 stran. View Article
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Hodnocení předpokladů pro kognitivně-behaviorální terapii u dětí s poruchami autistického spektra a bez nich. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. View Abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Děti s vysoce funkčními poruchami autistického spektra a současně se vyskytujícími úzkostnými příznaky: Implikace pro hodnocení a léčbu. Časopis pro odborníky v pediatrickém ošetřovatelství : JSPN, 14(3), 192-199. View Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Program Coping Cat pro děti s úzkostí a poruchou autistického spektra: A pilot randomized controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 květen 17. Epublikováno před tiskem. View Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Léčba úzkostných poruch u dětí s vysoce funkčními poruchami autistického spektra: A controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. View Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Vývoj kognitivně-behaviorálního intervenčního programu k léčbě úzkosti a sociálních deficitů u dospívajících s vysoce funkčním autismem. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. View Article
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). A randomized controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome [Randomizovaná kontrolovaná studie intervence CBT pro úzkost u dětí s Aspergerovým syndromem]. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. View Abstract
11. Reaven, J. (2011). Léčba příznaků úzkosti u mládeže s vysoce funkčními poruchami autistického spektra: Vývojové úvahy pro rodiče. Brain Research (Výzkum mozku), 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Kognitivně behaviorální terapie úzkosti u dětí s poruchami autistického spektra: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines (Časopis pro dětskou psychologii a psychiatrii a příbuzné obory), 50(3), 224-234. View Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Účinky kognitivně behaviorální terapie na dovednosti každodenního života u dětí s vysoce funkčním autismem a současnou úzkostnou poruchou. Journal of Autism and Developmental Disorders (Časopis o autismu a vývojových poruchách), 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Randomizovaná kontrolovaná studie kognitivně behaviorální intervence pro zvládání hněvu u dětí s diagnózou Aspergerova syndromu. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. View Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Skupinová kognitivně-behaviorální terapie pro dospělé s Aspergerovým syndromem a úzkostnou poruchou nebo poruchou nálady: A case series. Klinická psychologie & Psychoterapie, 17(5), 438-446. Zobrazit abstrakt

.