Perianální spinocelulární karcinom in situ (SCCIS) je intraepidermální nádor, na jehož etiologii se podílí lidský papilomavirus.1 Může se projevovat jako vyvýšená, šupinatá, erytematózní, popraskaná, ulcerovaná nebo pigmentovaná léze; perianální SCCIS je však často subklinický, a proto vyžaduje vysokou míru podezření u jedinců s rizikovými faktory (např. anamnéza genitální nebo perianální infekce lidským papilomavirem, jiné sexuálně přenosné choroby nebo dysplazie děložního čípku).2 Ačkoli je perianální SCCIS relativně vzácný, předpokládá se, že jeho četnost narůstá a má potenciál progredovat do invazivního spinocelulárního karcinomu.1,3 Vzácnost tohoto novotvaru a jeho nejistá přirozená historie ztěžují vypracování definitivní, na důkazech založené strategie léčby a vyvolávají kontroverze.1,4,5 Představujeme případ 61leté ženy s perianálním SCCIS, která byla po dvou neúspěšných chirurgických exciziích léčena novou kombinací fotodynamické terapie na bázi kyseliny 5-aminolevulové (ALA-PDT) a lokálního 5% imiquimod krému. Při použití tohoto léčebného režimu došlo k úplnému vymizení novotvaru bez známek recidivy po 2 letech sledování.
Popis případu
Na naši dermatologickou kliniku byla odeslána 61letá žena za účelem léčby přetrvávajícího SCCIS perianální oblasti. Kolorektální chirurg provedl 2 neúspěšné excize novotvaru 6 měsíců a 1 měsíc před prezentací. Výsledky biopsie z druhé excize prokázaly perzistující perianální SCCIS s pozitivními okraji (obrázek 1). Pacient byl odeslán na naši kliniku k projednání Mohsovy mikrografické operace oproti nechirurgickým možnostem léčby. Anamnéza pacientky byla pozoruhodná abnormálním Papanicolaouovým testem před 10 lety, který vyústil v kryoterapii děložního čípku.
Obrázek 1. V anamnéze pacientky se objevily abnormální výsledky vyšetření. Zvětšené a atypické keratinocyty s koilocytózou zasahující do celé tloušťky akantotického epitelu (H&E, původní zvětšení ×100). Fotografie pořízená s laskavým svolením Todda Arendse, MD, Chesterfield, Missouri.
Obrázek 2. Erytematózní šupinatá skvrna o velikosti 2 × 1 cm na pravém řitním okraji (A). Klinického vymizení erytému a šupinatění bylo dosaženo po léčbě imiquimodem a fotodynamickou terapií na bázi kyseliny 5-aminolevulové (B).
Fyzikální vyšetření odhalilo růžovou jizvu o velikosti 2 × 1 cm s periferním šupinatěním na pravém řitním okraji (obr. 2A). Potenciální terapie diskutované s pacientem zahrnovaly Mohsovu operaci, ablační laserovou léčbu a nechirurgickou léčbu pomocí ALA-PDT v kombinaci s lokálním imiquimodovým krémem 5 %. Abychom se vyhnuli dalším invazivním zákrokům, rozhodli jsme se aplikovat 3týdenní kúru lokálního imiquimod krému 5 % aplikovaného 3krát týdně na celou postiženou oblast, po níž o 1 týden později následovala léčba ALA-PDT. Inkubační doba byla 6 hodin. Po absolvování 4 cyklů tohoto terapeutického režimu erytém a šupinatění ustoupily (obrázek 2B). Pacient nezaznamenal žádné pozoruhodné vedlejší účinky spojené s imiquimodem, ale uvedl postupně ustupující bolest v týdnu následujícím po každém ošetření ALA-PDT, přičemž nejhorší bolest se objevila během prvních 48 hodin po ošetření. Tři průzkumné biopsie po léčbě neodhalily žádné známky reziduálního perianálního SCCIS. Dva roky po negativních biopsiích neprokázala průběžná fyzikální vyšetření žádné známky klinické recidivy. Lékaři na dermatologickém a gynekologickém oddělení ji pečlivě sledují.
Komentář
Široká chirurgická excize je v současné době doporučována jako léčba první volby perianálního SCCIS.1,3,4 Bohužel je chirurgická excize spojena s obtížemi při dosahování okrajů bez onemocnění, mírou recidivy až 31 % a značnou morbiditou.1,4 Pro léčbu tohoto novotvaru byly zkoušeny další nechirurgické léčebné modality, které mají současně snížit míru recidivy a minimalizovat strukturální a funkční poškození ošetřované oblasti, včetně radioterapie, imiquimodu, laserové ablace a ALA-PDT.1,3,4,5
Zejména imiquimod a ALA-PDT se ukázaly jako slibné monoterapie pro léčbu perianálního SCCIS, přičemž několik kazuistik popisuje úplné vymizení, nízkou míru recidivy a zachovanou strukturu a funkci okolní tkáně po léčbě1,3,4; je však stále známo, že po monoterapii ALA-PDT nebo imiquimodem dochází k recidivě perianálního SCCIS.5,6
Na rozdíl od neinvazivní monoterapie v literatuře téměř chybí zprávy o neinvazivní kombinované léčbě používané u perianálního SCCIS. Náš případ představuje úspěšné použití kombinace imiquimodu a ALA-PDT k léčbě perzistujícího perianálního SCCIS.
Závěr
Ačkoli je nutný další výzkum, terapeutický úspěch prezentovaný v našem případě naznačuje, že neinvazivní kombinovaná léčba imiquimodem a ALA-PDT může představovat životaschopnou alternativu k chirurgické excizi i neinvazivní monoterapii při léčbě perianálního SCCIS.
Poděkování – Autoři by rádi poděkovali doktoru Alejandru Gruovi, Columbus, Ohio, za recenzi patologických preparátů k tomuto případu
.