KOMERČNÍ POTÁPĚČ PODVODNÍ VÝBUCH PŘI POŽÁRU
Příčiny incidentu:
NEDODRŽENÍ POSTUPŮ DODAVATELEM POTÁPĚČE
NEDOSTATEČNÁ KOMUNIKACE DOPROVODU POTÁPĚČE PŘI OBRÁCENÍ
Komerční saturovaný potápěč „CH“ (33 let), na kterého se vztahuje zákon jako na námořníka podle Jonesova zákona, zahynul při výbuchu pod vodou během spouštění zvonu za účelem vypálení přístupových otvorů v palubě plošiny v hloubce přibližně 250 stop. Zapálení hořáku na palubě plošiny zapálilo zachycené uhlovodíky nebo plyn, které se, aniž by to potápěč věděl, nahromadily pod palubou.
Bobby Delise a Alton Hall z neworleanské námořní advokátní kanceláře Delise and Hall byli najati vdovou po potápěči; v době manželovy smrti v létě 2010 byla jeho vdova v sedmém měsíci těhotenství. Vdova si najala Bobbyho Delise a Altona Halla, aby zastupovali ji i jejího dosud nenarozeného syna v jejich sporu proti dodavateli potápěčských prací a majiteli plavidla DSV.
Spor byl zahájen u okresního soudu Spojených států pro východní okres Louisiany. Případ byl vyřešen po rozsáhlých jednáních o urovnání za pomoci soukromého mediátora.
Fakty
POTÁPĚČSKÝ PROJEKT A PŘEDCHÁZEJÍCÍ PŘÍHODY
V době incidentu měl dodavatel potápěčských prací uzavřenou smlouvu s velkou ropnou společností o poskytnutí odborných znalostí, personálu a plavidla pro podporu potápěčů (DSV) k záchraně poškozených plošin v Mexickém zálivu. Plošiny byly poškozeny během hurikánu Katrina. Převrácená plošina se nacházela v hloubce 250 stop v Mexickém zálivu u pobřeží Louisiany. Potápěčské plavidlo DSV dodavatele bylo použito jako potápěčská plošina.
Ve třiceti dnech před výbuchem se dodavatel potápěčských prací zabýval sekvencí podvodních popálenin na celé plošině. Plošina ležela na dně GOM nakloněná přibližně o 20-30 stupňů. Sekvence popálenin začínala na horním konci a postupovala dolů, napříč a zpět nahoru v profilu „U“. V důsledku postupu předchozích popálenin se místo smrtelného popálení nacházelo na horním konci plošiny a bohužel i plyny z předchozích popálenin. Během soudního řízení Delise a Hall zjistili, že plyny se nahromadily na horním konci plošiny, tedy přesně v místě, kde došlo k výbuchu.
V této věci měl potápěč za úkol použít hořící hořák Broco 22 k vyříznutí přístupových otvorů pro závěsy, které měly být použity při vyzdvižení převrácené plošiny ze dna oceánu.
Původně bylo v operačním plánu projektu stanoveno, že přístupové otvory mají být vyřezány, nikoli vypáleny, a to pomocí frézy, nikoli zaměstnáním potápěče pověřeného vypalováním otvorů. Toto rozhodnutí vycházelo částečně z důvodu podvodních výbuchů, které potápěčský dodavatel zažil při předchozích vážných incidentech s vypalováním otvorů o 22 a 40 měsíců dříve. V důsledku obou incidentů, na nichž se podíleli komerční potápěči dodavatele potápěčských prací, které v soudním sporu rovněž zastupovali Delise a Hall, dodavatel potápěčských prací souhlasil se zavedením „nápravných opatření“, jejichž cílem bylo snížit riziko podvodních výbuchů v důsledku vypalování pod vodou.
Jedním z důležitějších nápravných opatření, která dodavatel potápěčských prací přijal, byla volba alternativ k vypalování. Další důležitá nápravná opatření zahrnovala uložení větší odpovědnosti vedoucímu pracoviště před rozhodnutím o povolení podvodního hoření a za druhé zveřejnění stručnější a pro daný úkol specifické analýzy bezpečnosti práce (JSA), která se zaměřila na dokumentaci kontroly pracoviště.
Šest týdnů před smrtí CH bylo změněno rozhodnutí o nasazení frézy prostřednictvím příkazu k řízení změn (MOC). V důsledku MOC vedoucí pracovníci dodavatele na pevnině rozhodli, že potápěči budou vypalovat přístupové otvory s tím, že vedoucí pracovníci budou striktně dodržovat provádění bezpečnostních schůzek, vypracují protokol o bezpečnostní analýze práce a potvrdí, že budou prováděny důkladné kontroly pracovních prostor na uhlovodíky a zachycené plyny, které budou zaznamenány.
Smrt potápěče
Osudný běh zvonu začal v 02:48 hod. Partner CH na zvonovém běhu provedl první výluku a CH ho vystřídal, aby mohl v 08:37 zahájit svou výluku. Krátce po uzamčení CH došlo k výměně dozorce, přičemž původní dozorce předal velení dozorčího křesla. Nadřízený CH informoval CH, aby se vydal k chumlu závaží pod potápěčským zvonem a vyčkával, protože opouští plavidlo, protože jeho čas na moři skončil. V době vydání příkazu k „pohotovosti“ náhradní dozorce na místo nedorazil.
Ve 09:54 přistál vrtulník a vysadil náhradního dozorce společnosti na plavidle. Rotory vrtulníku se nezastavily, protože supervizor, který zahájil zvonkovou dráhu, a ostatní odcházející z plavidla nastoupili do vrtulníku.
Odcházející supervizor a jeho zástupce si na palubě na okamžik vyměnili zdvořilosti a během těchto několika okamžiků odcházející supervizor předložil svému zástupci jednostránkový dokument nazvaný „poznámky o obratu 7/1/10“. Ve svých „poznámkách o výměně“ odcházející vedoucí pracovník jednoduše tučně uvedl: „Uvědomte si prosím, že jsme na této konstrukci hodně pálili a v celém prostoru horní paluby bude plynová a možná i olejová kapsa.“
V 10:15 se na kontrolní stanoviště dostavil vystřídaný dozorce a převzal velení nad výlukou CH. Nově příchozí dozorce nasměroval CH na místo hoření. Při tomto pálení došlo k výbuchu, který potápěče usmrtil.
Zastupování rodiny potápěče společnostmi Delise a HallDelise a Hall tvrdily, že dodavatel potápěčských prací je odpovědný za smrt CH v důsledku selhání svých dozorců na místě a rozhodnutí mimo místo nepoužít bezpečnější alternativy pálení.
Delise a Hall tvrdili, že dozor společnosti nedohlížel na výluku CH, správně nenaplánoval projekt bezpečným způsobem pro potápěče a řádně neinformoval pomocného dozorce o situaci v hloubce. Vedoucí mimo pracoviště, kteří se podíleli na záchranném projektu, v rozporu se svým jasným uznáním dřívějších chyb při incidentech s pálením porušili všechny zásady společnosti zveřejněné s ohledem na pálení pod vodou. Nejhorší bylo, že společnost ignorovala každý plán nápravných opatření zavedený po dvou předchozích nehodách, při kterých její potápěči při hoření téměř zahynuli.
Tento dodavatel potápěčských prací měl velmi důkladný, jasný a stručný soubor příruček o bezpečnosti a bezpečných postupech při potápění. Tyto příručky nařizují konkrétní postupy pro provádění pálení pod vodou. Nejdůležitější příkazy zahrnují vypracování firemního povolení k pálení a formuláře analýzy bezpečnosti práce (JSA) vedoucím konkrétně pro každé pálení. Vedoucí musí vyplnit bezpečnostní kontrolní seznam a poté předložit povolení vedoucímu provozu ke schválení a ověření. JSA identifikuje rizika konkrétního postupu, stanoví bezpečnostní opatření k minimalizaci rizik a určí osoby, které budou tato bezpečnostní opatření provádět. Vedoucí pracovník pak před každou výlukou přezkoumá JSA s potápěčem.
Na tomto projektu byla připravena JSA pro práci, která měla být provedena 1. července, ale kvůli špatnému počasí se toho dne nepotápělo. Před spuštěním zvonu č. 95 vedoucí potápěčů jednoduše změnil datum „1. července“ na datum „2. července“ a nikdy neprovedl revizi prací naplánovaných na 2. července.
Delise a Hall také tvrdili, že pomocný vedoucí neprovedl a ani nemohl provést všechny bezpečnostní porady před výlukou nebo revize JSA, protože na plavidlo dorazil pouze 37 minut před výbuchem. Křeslo vedoucího převzal 16 minut před výbuchem.
Dodavatel potápěčských prací navíc požadoval, aby předtím, než vedoucí předá své velení svému zastupujícímu vedoucímu, musel vypracovat dokument nazvaný „Zápis o předání funkcí BOZP“. V tomto dokumentu měl odcházející nadřízený informovat svého zástupce o všech relevantních skutečnostech, událostech a průběhu práce. V tomto případě žádný takový dokument neexistoval.
V důsledku změny pořadí popálenin došlo k několika popáleninám na spodní (hlubší) straně plošiny před CH. Průmyslový protokol vyžaduje, aby vypalování probíhalo nejprve na vyšší straně/později na nižší straně, aby se v případě migrace plynu, zejména v oblastech, které je obtížné nebo nemožné zkontrolovat, výrazně snížila možnost výbuchu.
Po rozsáhlém zjišťování skutečností týkajících se smrti potápěče a podpůrných znaleckých posudků, které zajistily společnosti Delise a Hall, byl případ vyřešen šest měsíců po smrti komerčního potápěče.
Rozhodnutí
Delise a Hall přesvědčily pojišťovnu dodavatele potápěčských služeb, aby případ vyřešila během mediace. Vzhledem k závažnosti podmínek urovnání je částka řešení vyplacená rodině CH důvěrná.
.