Kosmetické zvětšení penisu: tříleté retrospektivní klinické hodnocení 355 případů

Všechny metody a postupy byly provedeny v souladu se zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci.

Pacienti

Tato studie byla registrována dne 4. 4. 2017 (číslo ISRCTN: ISRCTN60774878). Této retrospektivní klinické studie se zúčastnilo 355 mužů. Přišli do našeho centra v Miláně (Itálie) na kosmetickou faloplastiku v letech 2012-2014 . U pacientů byla shromážděna anamnéza a podstoupili lékařské vyšetření, které zahrnovalo objektivní vyšetření zevních pohlavních orgánů a prostaty, běžné krevní testy, bazální ultrazvukové vyšetření penisu k ověření přítomnosti uzlíků, ložisek nebo lézí ve vnitřních tkáních penisu a měření délky a obvodu penisu v klidu (ochablého) a nataženého. Délka nataženého penisu (SPL) je považována za důvěryhodnou aproximaci délky penisu při erekci1. Pětipoložkový Mezinárodní index erektilní funkce (IIEF-5) je validovaný diagnostický test, který jsme zadali všem pacientům zařazeným do této studie. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s podstoupením zákroku a se zveřejněním videozáznamu.

Měření bylo prováděno vždy ve stejné místnosti, stejným operátorem a pomocí stejného flexibilního měřidla po krátkém úvodním rozhovoru, provedeném pro uklidnění pacienta. Měření bylo provedeno před ultrazvukovým vyšetřením, aby se zabránilo odchylkám způsobeným změnami teploty. Měření délky bylo provedeno podle Mondainiho et al.7. Délka penisu je definována jako lineární vzdálenost podél dorzální strany penisu mezi pubo-penilním spojením a špičkou žaludu, a to buď v ochablém, nebo nataženém stavu. Obvod penisu byl měřen v klidovém stavu v polovině dříku. Ve všech případech jsme zjistili, že měření odpovídají referenčním morfometrickým hodnotám dospělých mužů podle Wesselse a Ponchiettiho9,12 a tato informace byla pacientům sdělena. Po změření výšky a hmotnosti metodami běžně používanými v klinickém prostředí pokračovalo všeobecné lékařské vyšetření hloubkovým rozhovorem vedeným s cílem zjistit motivaci a očekávání pacientů, probrat předpokládanou metodu a výsledky a poskytnout podrobné odpovědi na otázky pacientů. Samostatně proběhlo setkání pacientů s anesteziologem. Na konci všeobecného vyšetření pacienti obdrželi pokyny, kterými se měli řídit noc před operací a ráno před ní. Kromě toho jsme pacientům sdělili, že jsme jim k dispozici, abychom jim mohli kdykoli odpovědět na jejich dotazy, dokud se zákrok neuskuteční. Informace shrnuté v tabulce 3 byly se všemi pacienty probrány také během všeobecného lékařského vyšetření.

Kandidátem na kosmetickou faloplastiku je zdravý a potentní muž bez vrozených či získaných abnormalit nebo urogenitálních onemocnění. V této studii byla vylučovací kritéria následující:

1. a)

   koagulopatie, kardiopatie, neoplazie, chemo-radioterapie, probíhající infekce, předchozí pánevní operace pro urogenitální onemocnění nebo trauma, závažná systémová onemocnění a psychiatrické stavy;

2. b)

   nerealistická očekávání; byli vyloučeni pacienti, kteří požadovali výsledky lepší než deklarované centrem nebo kteří se cítili oprávněni získat maximální zvětšení penisu v rámci naší historické série;

3. c)

   revizní operace; byli vyloučeni pacienti požadující reoperaci z důvodu neúspěchu předchozí kosmetické faloplastiky;

4. d)

   pravá hypoplazie (mikropenis) definovaná jako délka <2.5 percentilových bodů podle Mondainiho6 (tito pacienti byli odesláni do andrologického centra);

5. e)

   výrazná úzkost, zkreslený obraz těla, sebevražedné myšlenky a/nebo pokus o sebevraždu v anamnéze související s předpokládanou genitální nedostatečností s psychogenní sexuální dysfunkcí.

V souladu s údaji uvedenými v literatuře2,5,7 byly pro pacienty nejkritičtější rozměry penisu v klidu (78 %), ale rozhodující byl spíše obvod penisu než jeho délka (69 %). To může alespoň částečně záviset na konceptu, že zvětšovací faloplastika je méně invazivní než prodlužovací faloplastika. Nejčastější bylo přání zvětšit oba rozměry (82 %); v mnoha případech bylo podmíněno obavou ze ztráty správných proporcí penisu zásahem pouze do jednoho aspektu (66 %) a pravděpodobně bylo usnadněno výhodami z hlediska prostojů spojených s provedením obou zákroků současně. Doba, která uplynula mezi prvním vyšetřením a chirurgickým zákrokem, byla 2-6 měsíců. Mezi motivy pro vyhledání tohoto chirurgického zákroku pacienti nejčastěji uváděli psychický diskomfort v homosociálních situacích, nepříjemné pocity vůči ženám – téměř vždy spojené s jednou nebo více znehodnocujícími poznámkami učiněnými během intimního styku, touhu „oslnit“ ženy, oprávněný pocit, že velikost genitálií neodpovídá jejich tělu, touha vylepšit již tak velkorysou přirozenou výbavu z narcistických nebo profesních důvodů, touha po lepší korelaci nebo proporcích mezi rozměry v klidu a při erekci a mezi délkou a obvodem a touha posunout se od nejnižších hranic normálního rozmezí k morfometrickému mediánu. Nejčastější obavy v souvislosti s operací, které se shodovaly s očekáváním pacienta od zákroku, byly následující: (a) aby operace byla nepostřehnutelná, (b) aby byla zachována kvalita erekce a lokální citlivost, (c) aby bylo dosaženo matematického průměru deklarovaných výsledků, pokud jde o délku a/nebo obvod penisu, a (d) aby byly výsledky esteticky bezvadné.

Anestezie

Výběr anestezie pro kosmetickou faloplastiku musí být v souladu s kritérii klinické přiměřenosti, minimální invazivity a rychlého propuštění. Mezi různými možnostmi volby anestezie existuje rozsáhlá řada vědecké dokumentace15 , která potvrzuje rozhodné klinické výhody sedativních metod spojených s technikami lokální a lokální anestezie. Na základě této vědecké podpory jsme se rozhodli pro následující anesteziologický protokol:

Sedace

Premedikace: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Indukce: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Udržování: Pouze v ojedinělých případech (n = 6) bylo k zajištění adekvátní sedace nutné použít další množství propofolu (0,5-0,8 mg/kg) a/nebo fentanylu (0,4-0,8 g/kg).

Lokální anestezie

Anestezii v oblasti stydké kosti a penisu prováděl chirurg pomocí hluboké infiltrace v zóně závěsného vazu penisu a v kožní/podkožní zóně postižené chirurgickou agresí:

Lidokain 2%, 20 ml

Mepivakain/karbokain 2%, 10 ml (celkem 30 ml roztoku)

10 ml výše uvedeného roztoku bylo použito v čisté formě pro kožní a hlubokou peri-nervovou infiltraci, zatímco tentýž byl zředěn ve 230 ml 0,9% chloridu sodného s 1 mg adrenalinu (1/250.000) pro infiltraci v podkoží, kde budou odebrány adipocyty. Podle našich zkušeností se takový postup ukázal jako zcela ideální pro umožnění chirurgické léčby, prostý komplikací a závažných vedlejších účinků, pacienty široce oblíbený a zaručující krátkou dobu chráněného propuštění (180 ± 30 minut).

Chirurgický postup

Sběr a čištění tuku

Před operací byli pacienti fotografováni ve stoje. Operace začala po dezinfekci kůže odběrem tukové tkáně. Ta byla provedena explantací tuku oboustranně ze stehen, pokud byl pacient tendenčně hubený, a z periumbilikální oblasti, pokud měl pacient normální hmotnost nebo nadváhu, a ze suprapubické oblasti, pokud byla přítomna nějaká lokalizovaná adipozita. Tato poslední oblast odběru umožňovala v některých případech redukci suprapubického tukového paniku (suprapubická lipektomie), čímž se místo zasunutí penisu prohloubilo a opticky se zvětšila délka zevní části penisu (viz doplňkový soubor).

Poté byla provedena infiltrace dárcovského místa tumescentním roztokem. Po několika minutách čekání, nezbytných k upevnění vazokonstrikčního účinku adrenalinu, byla provedena explantace tukové tkáně pomocí tenké kanyly (2 mm) a 10 cm3 Luer-lock stříkačky. Množství explantovaného tuku se u jednotlivých subjektů lišilo podle objemu, který měl být naplněn, nikdy však nebylo menší než 80 ml. Tento objem se skládal z infiltračního materiálu, který byl nejprve odstraněn dekantací a později centrifugací. Takový proces čištění má prvořadý význam, protože určuje procentuální začlenění tuku do penisu. V našem chirurgickém centru jsme nejprve provedli dekantaci sedimentací každé stříkačky o objemu 10 cm3 tak, abychom odebraný materiál podrobili počátečnímu procesu čištění. Každá stříkačka byla znovu naplněna tukem a pokaždé byl infiltrační materiál odebrán, přičemž se proces dekantace sedimentací mnohokrát opakoval. Jakmile byla získána zdánlivě stabilní směs, byly stříkačky s hrubě přečištěným tukem podrobeny dvouminutové centrifugaci při 1000 otáčkách za minutu. Zkrácením doby a počtu otáček za minutu se s ohledem na původní Colemanovu techniku, která zahrnuje odstřeďování po dobu 3 minut při 3000 otáčkách za minutu, zajistila integrita tukových kuliček, jejichž integrita je zase zodpovědná za dobrou integraci tuku. U pacientů, kterým byla provedena elongační faloplastika, byl mezitím použit diodový laser o vlnové délce 980 nm.

V-Y plastika a disekce závěsného vazu

Suprapubická oblast byla naříznuta technikou obráceného V (V-Y plastika), která je vhodnější než technika Z nebo jiné techniky, protože zaručuje lepší estetický výsledek16 a je v plastické chirurgii široce používána (obr. 1). Následoval kompletní řez závěsným vazem penisu, přičemž se dbalo na adekvátní řez i postranními vazy. Pouze tímto způsobem je možné dosáhnout nejlepších dosažitelných výsledků. Závěsný vaz penisu je hluboká struktura, která spojuje kavernózní tělesa penisu s pubickou symfýzou; jeho řez znamená posunutí vnitřní části penisu dopředu s následným zvětšením délky viditelného objemu penisu. Aby se zabránilo pooperačnímu vtažení jizvy do vazu, byly použity inverzní periostálně-fasciální stehy. Tato technika zajistila, že nejpovrchnější vazivové tkáně, které byly rozřezány, byly invertovány do nově vytvořené dutiny a poté ukotveny pomocí 2-0 nylonových stehů v nejhlubší části periostu pubické symfýzy. První hluboká vrstva stehu byla provedena pomocí pomalého resorpčního materiálu 3-0 sešitím vazu v podélném směru. V podstatě byl vaz nejprve horizontálně rozříznut a poté podélně sešit, čímž byl získán posteroanteriorní přírůstek délky, který podporoval přírůstek získaný rozříznutím hlubokých vazů. Použili jsme podobnou techniku jako Brisson, 200117. Jeho technika mu umožnila získat platný přírůstek délky zevní části penisu a zároveň se vyhnout jevům retrakce jizvy, které v minulosti znehodnotily přírůstek získaný po několika týdnech. Navíc se touto rychlou a jednoduchou technikou vyhnul použití pro organismus cizorodých materiálů, jako jsou distanční podložky různého druhu. Druhá vrstva stehů pak byla provedena vždy podélně pomocí resorbovatelných 3-0 stehů. Nakonec byl proveden kosmetický uzávěr kožního řezu pomocí resorbovatelných intradermálních stehů 4-0 (V-Y plastika).

Přenos tuku

Po provedení operace prodloužení penisu byly odebrány zkumavky obsahující přečištěný tukový materiál. Obvykle obsahovaly tři vrstvy: nejsvrchnější byla mastná, střední obsahovala přečištěný tuk a spodní byla tvořena krví a infiltračním materiálem18. Spodní a horní vrstva byly odstraněny a purifikovaný materiál byl implantován. V blízkosti pubo-penilní junkce byly provedeny dva miniřezy o délce asi 4 mm na 10., resp. 2. hodině. Purifikovaný tukový materiál obsažený v 10 cm3 stříkačkách byl dekantován pomocí specifického konektoru do 2,5 cm3 stříkaček vhodnějších pro tuto práci. K implantaci byla použita kanyla s tupým hrotem o průměru 2 mm. Vyčištěný tuk byl poté implantován do subdártového prostoru s péčí o tunel pomocí kanyly a symetrické uspořádání implantátu. Řešený prostor byl relativně avaskulární, a proto byla jen zřídka pozorována tvorba lokalizovaných hematomů. V několika málo případech, kdy byly hematomy pozorovány, byla použita bandáž. Nežádoucí příhody jsou shrnuty v tabulce 4. Množství implantátu se značně lišilo v závislosti na vyplňovaném prostoru, a to i s ohledem na to, že 30 % implantátu se resorbuje během prvního/druhého měsíce. Proto jsme se rozhodli aplikovat mírně vyšší množství, abychom zohlednili jeho předpokládanou částečnou resorpci. Na konci implantace byla operační rána uzavřena a sešita resorbovatelnou nití, poté byl proveden manévr manuálního „hnětení“ penisu19 , aby se napomohlo rovnoměrnému rozložení implantovaného tuku, a nakonec byl přiložen elastický kohezivní obvaz přiměřené tloušťky. Bandáž má důležitou funkci zabránit vzniku hrubých asymetrií způsobených držením těla a/nebo častými erekcemi během prvního měsíce po operaci. Statisticky je totiž zapotřebí nejméně 30 dní, aby se implantát zkonsolidoval a tuk integroval, a během tohoto období je užitečné omezit pohyb tuku pomocí elastické bandáže. Na konci operace byl na suprapubickou oblast přiložen mírně kompresivní obvaz a lokálně led. Pacient byl ještě téhož večera propuštěn s pokyny pro medikamentózní léčbu v domácím prostředí a adekvátně informován o době rekonvalescence. Pacient byl zejména vyzván, aby se po dobu 30 dnů zdržel intenzivní fyzické aktivity a po dobu 60 dnů sexuální a masturbační aktivity. Doba trvání operace byla zaznamenána od okamžiku sedace až po závěrečný steh a činila přibližně 80 minut.

Statistická analýza

Údaje o délce penisu v klidu, natažené délce a obvodu byly analyzovány pomocí jednosměrné analýzy rozptylu (ANOVA) s Dunnetovým post-hoc testem pro srovnání každého časového bodu s výchozím stavem. Údaje IIEF-5 byly analyzovány pomocí nepárového dvouvýběrového Studentova t-testu. Všechny údaje jsou prezentovány jako průměr ± standardní chyba průměru (SEM). Za signifikantní bylo považováno p < 0,05.

.