Krevní krvetvorné onemocnění：Syndrom dysplazie kostní dřeně | Léčba poruchy | Tokushukai Group

Krevní krvetvorné onemocnění：Syndrom dysplazie kostní dřeně (MDS)

• Onemocnění, které se blíží časnému stadiu leukémie.
• Může vzniknout jako komplikující onemocnění léčby rakoviny zářením.
• Příznaky jsou anémie, krvácení a infekční onemocnění.
• Případ, který z MDS postoupí do AML, má nepříznivou prognózu.
• Diagnostikován jako MDS s blastogenitou v kostní dřeni je méně než 20 %.
• Klíčové je udržení QOL se zachováním počtu krevních infuzí.

Onemocnění, které se blíží časnému stadiu leukémie.

Myelodysplastický syndrom (MDS) je onemocnění, při kterém se abnormálně vzniklá kmenová buňka v kostní dřeni zvyšuje ve stadiu novotvaru, takže drží normální krvetvorbu pod kontrolou. Krevní buňky vypěstované a diferencované z těchto abnormálních kmenových buněk vykazují různé abnormální morfologie (aloplazie) a většina z nich se změní v apoptózu a pak se stane neúčinnou erytropoézou. V důsledku toho, když dojde ke stadiu pancytopenie, je nutná diferenciace s aplastickou anémií. Na druhé straně se v periferní krvi nebo kostní dřeni objevují gemmule, ale růst gemmule není tak aktivní jako u akutní leukemie. Její klinický stav lze svým způsobem označit za preleukemické stadium. Patogeneze se postupně zvyšuje od 40. roku věku a je běžným onemocněním u starších osob, takže spolu se stárnutím společnosti v této zemi má počet pacientů stoupající tendenci.

Může se vyvinout jako komplikující onemocnění léčby rakoviny zářením.

Vývoj MDS je pravděpodobně způsoben působením okolního prostředí, jako je záření nebo benzen. Jinak je známo, že sekundární MDS vzniká jako komplikované onemocnění při léčbě rakoviny, obvykle se jedná o kombinaci léčby zářením a alkylační látkou (inkubační doba je 5 až 7 let) nebo o kombinaci léčby inhibitorem topoizomerázy DNA (inkubační doba je 2 roky). Kostní dřeň u MDS s největší pravděpodobností přechází do hypermorfózy růstem abnormálních klonů, na druhé straně periferní krev přechází do stadia cytopenie, protože se zhoršuje apoptóza. Říká se, že pokud je abnormalita v genu dále doprovázena těmito abnormálními klony MDS, vznikají akviziční klony odolné vůči apoptóze, které pak vedou k rozvoji akutní myelocytární leukemie.

Příznaky jsou anémie, krvácení a infekční onemocnění.

Onemocnění se pravděpodobně vyskytuje bez příznaků nebo s nevysvětlitelnou chronickou anémií. Nebo existuje případ, kdy je onemocnění diagnostikováno při nálezu přítomnosti gemmule v periferní krvi při ordinálním vyšetření krve. Primárními příznaky jsou chronická anémie, krvácení, infekční onemocnění. Tyto příznaky se však mohou vyskytovat i u aplastické anémie, takže nejsou jedinečnými příznaky pro MDS. Anémie se pohybuje od makrocytární po mikrocytární.

Případ, který z MDS přechází do AML, má nepříznivou prognózu.

Uvádí se, že počet let života u refrakterního typu anémie s benigní prognózou je přibližně 5 let a u typu s nepříznivou prognózou je to zhruba 1 rok. V druhém případě se jedná o případy akutní leukémie. Do vysoce rizikové skupiny je zařazen případ , mezi MDS, který má vysoké riziko možného přechodu do akutní myelocytární leukemie (AML) ve vysoké míře. Jedná se o nepříznivou prognózu pro případ, který MDS přechází do AML.

Diagnostikován jako MDS s blastogenitou v kostní dřeni je méně než 20 %.

MDS je klasifikován několika typy onemocnění, A běžně se používá klasifikace WHO stanovená v roce 2000. Dělí se na; refrakterní cytopenii s jednořadou dysplazií (RCUD, existují RA, RN a RT), refrakterní anémii s prstenčitými sideroblasty (RARS, existují RARS a RARS-T), refrakterní cytopenii s víceřadou dysplazií (RCMD, existuje RCMD a RCMD-RS), refrakterní anémie s nadbytkem blastů-1 (RAEB-I), refrakterní anémie s nadbytkem blastů-2 (RAEB-II) a neklasifikovatelný MDS (MDS-U). Samostatně je definován také 5q-syndrom. Pokud je blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni méně než 19 %, řadí se do skupiny MDS, ale pokud přesáhne více než 20 %, řadí se do skupiny akutní myelocytární leukemie (AML).

Kontrola vzorku nátěru periferní krve a kontrola vzorku nátěru kostní dřeně V kostní dřeni se na rozdíl od aplastické anémie může hypermorfóza projevit zásadně euplazií nebo neefektivní erytropoézou. Existuje jeden, u kterého je vidět částečná hypoplazie, takže je zaměnitelný s aplastickou anémií. Existence dysplastických buněk ve 3 fyletických liniích granulovaných leukocytů, megakaryocytů a erytroblastů se hodnotí podle nátěru periferní krve nebo kostní dřeně. U granulovaného leukocytu se pozoruje nepravá Pergelova jaderná anomálie/nízko segmentovaný neutrofil, hypogranulovaný nebo degranulovaný neutrofil a obrovský neutrofil. Kontroluje se morfologická aberace megakaryocytů v kostní dřeni, zejména mikromegakaryocytů. Také u erytroblastů se pozorují kroužkovité sideroblasty, internukleární přemosťující erytroblasty, internukleární zesíťované erytroblasty, nadbytek segmentovaných erytroblastů. (obr. 1) Flowcytometrie kostní dřeně a chromozomální test Flowcytometrie a chromozomální test se provádějí při kostní punkci. Při flowcytometrii se porovnává a hodnotí existence či neexistence subsetu (CD33+CD34+HLADR+), který indikuje existenci gemmule, a jeho procento s konfigurací procenta gemmule na nátěru. V případě existence klonálních chromozomových abnormalit (5q-, -7/7q, +8, 20q-) je jistota diagnózy MDS vyšší.

Klíčové je udržení QOL při zachování počtu krevních infuzí.

Pro případ, který vykazuje výraznou anémii, je nutná transfuzní léčba. Pokud se však koncentrovaná transfuze červených krvinek provádí delší dobu, zvyšuje se riziko poruchy přetížení železem (hemochromatózy), takže jako zásadní bod léčby se stává způsob, jak udržet QOL při zachování počtu krevních transfuzí. Existuje případ, kdy je podávání erytropoetinu účinné. Pro případ deplece neutrofilů se provádí podávání faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF), ale podávání G-CSF má vysoké riziko stimulace nárůstu gemmule, takže je účinné kombinované použití G-CSF a malého množství cylocidu (AraC). U MDS se v důsledku epigenetických změn struktury DNA, na které se v poslední době přišlo, zjistilo, že nekontrolované zvětšování buněk a hypocytóza jsou způsobeny ztrátou kontroly metylace DNA. V dnešní době tak při léčbě hraje hlavní roli inhibitor metylace DNA, jako je azacytidin (Vidasa). U 5q- syndromu u MDS se uvádí, že specificky účinný je lenalidomid (Revlimid). Dlouhodobé přežití v případě transplantace krvetvorných kmenových buněk se provádí u MDS jako adaptace na transplantaci, 40 až 60 % u refrakterní anémie (RA) a 20 až 30 % u RAEB.

Obr.1 Obraz abnormálních krevních buněk pozorovaných u MDS; (A) abnormalita erytroblastů, (B) kroužkovité sideroblasty, (C) abnormalita neutrofilů, (D) mikromegakaryocyty

.