Prezentace případu
Na oddělení urgentního příjmu nemocnice se dostavil 54letý muž s obavami z krvácení z povrchových křečových žil dolních končetin (obrázek 1). Během posledního týdne se u něj objevila pustulózní vyrážka. Nemá žádné svědění ani bolest.
Při vyšetření jsou na nohou pacienta patrné erytematózní, vlhké, prstencovité plaky, které se nacházejí nad varixy (obrázek 2). Periferní pulzy jsou přítomny. Má také pittingový edém až ke kolenům.
Pacient má dlouhodobou anamnézu recidivující celulitidy a ekzému žilní stázy a byl dlouhodobě léčen doxycyklinem a lokálním kortikosteroidem.
Diferenciální diagnózy
Mezi diferenciální diagnózy patří následující stavy.
- Stázová dermatitida. Toto běžné onemocnění (známé také jako varikózní ekzém) postihuje dolní končetiny pacientů s žilní insuficiencí. Kůže je červená až hnědá a může být na pohmat pevná, s překrývajícími se šupinami. Vyrážka může být intenzivně svědivá. Výše popsaný případ pacienta má sice stázovou dermatitidu, ale ta je akutně zhoršena jiným kožním onemocněním.
- Celulitida a folikulitida. Celulitida, kterou obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes, se u dospělých projevuje dobře ohraničeným, erytematózním, teplým ložiskem typicky lokalizovaným na dolní končetině. Obvykle je jednostranná; oboustranná celulitida je obvykle sekundární k oboustrannému kožnímu onemocnění. Celulitida není pustulózní. Povrchové pustuly obvykle ukazují na současnou folikulitidu, infekci způsobenou Staphylococcus aureus.
- Pustulózní psoriáza. Toto akutní kožní onemocnění nemusí mít stejnou patogenezi jako psoriáza, pouze 10 % postižených pacientů má na pozadí psoriasis vulgaris. Pustulózní psoriáza má akutní nástup a může být vyvolána léky (např. aspirin, indometacin), infekcí nebo vysazením systémových kortikosteroidů. Vyrážka je charakterizována erytémem, otokem a malými sterilními pustulami. Pacienti s rozsáhlou pustulózní psoriázou se mohou cítit špatně, mohou mít horečku a ztuhlost.
- Tinea corporis. Jedná se o správnou diagnózu. Tinea corporis je dermatofytní infekce, která postihuje zrohovatělý povrch kůže na trupu a končetinách. V Austrálii je nejčastější příčinou Trichophyton rubrum, ale mezi další významné příčiny patří Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes a Microsporum canis. Psi, kočky, krávy a morčata mohou být zdrojem tinea u lidí. Tinea corporis u dospělých lidí je však obvykle důsledkem sekundárního šíření T. rubrum z nohou (tinea pedis) nebo nehtů (tinea unguium). Přítomnost tinea na chodidlech a dolních končetinách je běžnou vstupní branou pro streptokokovou celulitidu.
Diagnostika
Mikroskopie a kultivace plísní jsou pro stanovení diagnózy tinea corporis nezbytné, protože plísňové infekce často napodobují mnoho jiných kožních onemocnění spojených se šupinami, erytémem a pustulami. Ložiska se šíří odstředivě, takže centrální šetření vytváří prstencovité léze s vyvýšeným šupinatým okrajem. Pustuly uvnitř okraje nejsou běžné, takže tinea projevující se periferními pustulami je často přehlédnuta – jako tomu bylo u tohoto pacienta.1 Tinea by však měla být vždy zvažována v diferenciální diagnóze přetrvávající pustulózní erupce, zejména pokud je výsledek bakteriální kultivace negativní a není odpověď na antibiotickou léčbu.
Léčba
Malé kožní dermatofytní infekce se nejčastěji léčí lokálním terbinafinovým krémem. Perorální léčba je nutná u infekcí, které jsou zavedené, rozsáhlé nebo zánětlivé, a také u lézí, které nereagovaly na lokální léčbu.2 Nejúčinnější perorální možností je terbinafin (250 mg denně po dobu dvou až tří týdnů), který má fungicidní účinek. Ostatní přípravky mají fungistatický účinek: flukonazol a itrakonazol jsou přípravky druhé linie a griseofulvin je přípravek třetí linie. U fungistatických přípravků je nutná delší doba léčby (zejména u griseofulvinu) a v léčbě je třeba pokračovat, dokud vyrážka nezmizí a stěry z plísní nejsou negativní.
Pro prevenci další plísňové infekce je důležitá edukace pacientů ohledně hygieny nohou. Je užitečné poučit pacienty, aby na chodidla a meziprstní prostory aplikovali lokální antimykotickou léčbu, např. tolnaftátový prášek denně nebo terbinafinový krém týdně. Přestože míra reinfekce je vysoká, formální profylaktický režim nebyl vypracován.
Výsledky
U výše popsaného případu pacienta byly odebrány bakteriální stěry a stěry plísní z pustulózních lézí. Diagnóza tinea corporis byla potvrzena přímou mikroskopií kožního seškrabu z okraje (připraveného hydroxidem draselným), na kterém byly patrné houbové hyfy; kultivace ze seškrabu ukázala, že definitivním organismem je T. rubrum. Stěry se vrátily se současným výskytem S. aureus.
Pacient byl léčen perorálním terbinafinem v dávce 250 mg denně po dobu tří týdnů. Dále byl léčen perorálním cefalexinem a lokálními kortikosteroidy. Nohy byly elevovány a kromě pevného obvazu byly aplikovány vlhké obvazy. Jak se zánět zmírňoval, ustupovala i lámavost jeho povrchových křečových žil. Na konci tří týdnů byly kožní seškraby na plísně negativní a jeho kůže se vrátila do normálu. Byl odeslán k cévnímu chirurgovi, který ultrazvukem potvrdil žilní insuficienci a zařadil pacienta na čekací listinu pro oboustranný podvaz podkožních žil a stripping křečových žil. Byl také poučen, aby si každý týden aplikoval na nohy hydratační krém a na chodidla a meziprstní prostory krém s terbinafinem a aby v této léčbě pokračoval po neomezenou dobu.