Autoři: Cassandra Mackey, MD (lékařka-rezidentka EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) a Christine Kulstad, MD (ošetřující lékařka EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Red: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) a Brit Long, MD (@long_brit)
Welcome to Quality Corner, an emDocs series evaluating tough cases and potential areas for improvement. Níže popsané případy vycházejí z odezvy ED, jsou z nich odstraněny všechny identifikační údaje a omezují se na to, co bylo zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci.
Případ 1 – Perianální/Perirektální absces
Pětačtyřicetiletý muž s anamnézou diabetu se dostavil se zarudnutím, otokem a bolestí v okolí konečníku. Neměl žádné systémové příznaky, jako je horečka, nevolnost nebo malátnost, a jeho vitální funkce byly v mezích normy. Fyzikální vyšetření bylo normální až na absces velikosti golfového míčku v blízkosti konečníku. Jeho laboratorní výsledky byly bez pozoruhodností. Byla konzultována všeobecná chirurgie, která absces u lůžka vypustila. Doporučili kontrolu na klinice za týden a propuštění pacienta s antibiotiky.
Pacient se vrátil o několik dní později se zhoršující se bolestí a drenáží z místa. Měl větší plochu otoku a překrývající kůže byla nyní těstovitá. Revize jeho první návštěvy ukázala, že kvůli nedorozumění při odhlašování byl pacient propuštěn bez antibiotik. Znovu byla konzultována všeobecná chirurgie a pacient byl převezen na operační sál. Byl znovu navštíven pro recidivující abscesy v důsledku vzniku píštěle.
Diskuse k případu
Tento případ poukazuje na nebezpečí při předávání, přičemž chybí předepsání antibiotik. Tuto rozsáhlou diskusi však ponechám na jindy a místo toho se zaměřím na perianální a perirektální abscesy. Diskuse o jejich léčbě se zdá být jednoduchá, ale když máte před sebou pacienta, už to tak jednoduché není.
Perianální abscesy začínají infekcí anální kryptové žlázy, obvykle polymikrobiální. Perianální absces vzniká, když tato infekce pronikne až do perianální kůže a projeví se jako povrchový, citlivý útvar v blízkosti konečníku. Pokud se infekce dostane do jakéhokoli jiného prostoru – intersfinkterového, ischiorektálního nebo supralevátorového – vzniká perirektální absces1. Toto je jedna z mála zbývajících situací, kdy je digitální rektální vyšetření (DRE) rozhodující, protože intersfinkterický nebo supralevátorový absces může mít malý nebo žádný zevní nález, ale může být hmatný na DRE. Izolovaný perianální absces je jediným typem abscesu, který lze adekvátně léčit v ED2. Vzhledem k časté tvorbě píštělí je důležité doporučení k chirurgickému zákroku. Ve skutečnosti se doporučuje provést incizi co nejblíže konečníku, aby v případě vzniku píštěle byla co nejkratší3. Perirektální abscesy by měli chirurgové drénovat na operačním sále. Jak poznáte, že je nějaký přítomen? Obecně jsou tyto abscesy spojeny s více systémovými příznaky. Intersfinkterové a supralevátorové abscesy nejsou zevně viditelné, takže zobrazovací vyšetření je rozhodující jak pro diagnózu, tak pro určení rozsahu infekce.
Co antibiotika?
Antibiotika nejsou u jednoduchých perianálních abscesů u zdravých pacientů nutná. Obalení abscesové dutiny se rovněž neprokázalo jako užitečné3. Antibiotika by měla být podávána pacientům s vysokým rizikem komplikací, jako jsou starší pacienti, diabetici, imunosuprimovaní pacienti, významná celulitida v okolí místa a pacienti se systémovými příznaky. Někteří autoři dokonce u této skupiny obhajují intravenózní podávání antibiotik, chirurgickou konzultaci a přijetí do nemocnice2. Je to pravděpodobné u všech pacientů? U většiny těchto pacientů by mělo být provedeno zobrazovací vyšetření, obvykle CT s intravenózním kontrastem, aby se zjistilo, zda je přítomen perirektální absces, a v takovém případě je indikován příjem a drenáž na operačním sále. Diabetik nebo starší pacient bez systémových příznaků onemocnění a dobrého sledování by mohl být propuštěn s perorálními antibiotiky, jako je amoxicilin-klavulanát nebo ciprofloxacin/metronidazol1, a jasnými instrukcemi, aby se vrátil, pokud se zhorší.
Take Home Points
- Jednoduché perianální abscesy mohou být drénovány na ED s odesláním na chirurgii.
- V případě perirektálního abscesu je nutné provést zobrazovací vyšetření, obvykle CT s intravenózním kontrastem.
- Perirektální abscesy by měly být drénovány na ORL.
- Pacientům s vysokým rizikem komplikací podávejte antibiotika.
Případ 2 – Pneumomediastinum
Padesátiletá žena s PMH rakoviny s plicními metastázami se dostavila s bolestí na hrudi a dušností. Její srdeční frekvence byla 112, ale jinak měla normální vitální funkce včetně saturace kyslíkem. Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností, s výjimkou tachykardie, která byla přítomna i na EKG jako sinusová tachykardie. Užívala rivaroxaban podle předpisu. Hodnoty CMC, BMP a troponinu se oproti výchozímu stavu nezměnily. Kvůli bolesti na hrudi a dušnosti bylo provedeno vyšetření CXR, jehož předběžný výsledek odečtený rezidentem radiologie se oproti předchozímu vyšetření CXR před dvěma týdny nezměnil. Dostala další léky proti bolesti a byla propuštěna domů s diagnózou bolesti na hrudi z metastatického postižení.
O dvanáct hodin později byla pacientka znovu zavolána pro abnormální CXR, a to pro přítomnost pneumomediastina. Její vitální funkce a vyšetření byly podobné, navíc byla získána anamnéza zhoršujícího se kašle. Mělo by být nařízeno další vyšetření nebo léčba? Jaký by měl být v tuto chvíli postoj pacientky?“
Diskuze k případu
Toto je další připomínka, abyste si prohlédli všechny vlastní rentgenové snímky! Ti, kteří pracují v akademických centrech, mohou mít se čtením CXR více zkušeností než rezident na noční směně. Pneumomediastinum může být spontánní nebo sekundární v důsledku základního plicního onemocnění (tj. astmatu, CHOPN), traumatu, malignity, dlouhodobého kašle nebo dušení nebo iatrogenního poranění4. Typickými příznaky jsou bolest na hrudi a dušnost, jak dokládá náš pacient, ale stav se může projevovat také změnami hlasu, podkožním vzduchem a nepolapitelným Hammanovým příznakem – křupavým zvukem při srdečním cyklu. U velmi nešťastného pacienta se může projevovat podobně jako tamponáda, protože vzduch může stlačovat žilní návrat do srdce, ale většina pacientů je hemodynamicky stabilní4.
Závěrečné radiologické čtení navrhuje CT hrudníku, pokud je klinicky indikováno. Je to? U této pacientky s pravděpodobnou příčinou pneumomediastina – anamnéza malignity s častým kašlem – další vyšetření pravděpodobně nepomohou. U pacientky s traumatickou příčinou nebo ne zcela definovanou etiologií by CT pomohlo vyloučit jiné problémy vyžadující intervenci, například poranění jícnu5. Pokud je diagnóza nebo příčina nejasná, může pomoci CT hrudníku6.
Léčba je konzervativní. K léčbě bolesti by měla být podána analgetika a měla by být učiněna snaha o potlačení kašle. Kromě toho by měl být pacient poučen, aby se vyhýbal Valsalvovým manévrům. Často se podává kyslíková terapie, aby se urychlila absorpce mediastinálního vzduchu4. Neexistují žádná jasná doporučení založená na důkazech ohledně dispozice. Pacienti s traumatickým poraněním budou pravděpodobně přijati na pozorování. Nestabilní pacienti vyžadují konzultaci na hrudní chirurgii pro případnou VATS a havarovaný pacient může dokonce potřebovat torakotomii4. Spontánní a jiní netraumatičtí pacienti mohou být posláni domů, pokud jsou stabilní To je další příležitost pro sdílené rozhodování.
Body k odnesení domů
- Přečtěte si vlastní rentgenové snímky.
- U hemodynamicky stabilních pacientů s pneumomediastinem se doporučuje konzervativní léčba.
- U traumatických poranění způsobujících pneumomediastinum zvažte provedení CT hrudníku.
Reference/další četba:
.