CÍLE LIPOPROTEINOVÉ TERAPIE
Žádné dokončené klinické studie nezkoumaly vliv zavedení různých cílů lipidové léčby, včetně otázky, jaký cíl LDL cholesterolu by měl být použit a zda je použití léčby více léky účinnější než monoterapie u pacientů s komplexními lipidovými abnormalitami. Tyto otázky zkoumají současné studie.
Vzhledem k častým změnám glykemické kontroly u pacientů s diabetem a vlivu na hladiny LDL, HDL, celkového cholesterolu a triglyceridů by měly být u dospělých pacientů měřeny hladiny každý rok. Pokud jsou hodnoty na úrovni nízkého rizika (LDL <100 mg/dl, triglyceridy <150 mg/dl a HDL >50 mg/dl), lze hodnocení opakovat každé 2 roky.
Riziko příhod spojených s KVO spojené s lipidy je odstupňované a kontinuální. Cílové hladiny LDL cholesterolu u dospělých s diabetem jsou <100 mg/dl (2,60 mmol/l); hladiny HDL cholesterolu jsou >40 mg/dl (1,02 mmol/l); a hladiny triglyceridů jsou <150 mg/dl (1,7 mmol/l). U žen, které mají obvykle vyšší hladiny HDL cholesterolu než muži, může být vhodný cíl HDL o 10 mg/dl vyšší.
Doporučení pro léčbu zvýšené hladiny LDL cholesterolu se obecně řídí pokyny NCEP (8) i konsenzuální vývojové konference ADA (9) s následujícími výhradami. Farmakologická léčba by měla být zahájena až po zavedení intervence životního stylu. U pacientů s klinickým kardiovaskulárním onemocněním a LDL >100 mg/dl by však farmakologická léčba měla být zahájena současně se zahájením intervence životního stylu.
U pacientů s diabetem bez preexistujícího KVO jsou současná doporučení ADA pro zahájení farmakologické léčby 1) hladina LDL cholesterolu ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) a 2) cílová hodnota LDL cholesterolu <100 mg/dl (2,60 mmol/l). Tato doporučení vycházejí nejen z vysokého výskytu KVO u pacientů s diabetem (10), ale také z vyšší fatality těchto pacientů, jakmile se u nich KVO objeví. Vzhledem k tomu, že velká část pacientů s diabetem zemře dříve, než se dostane do nemocnice, preventivní strategie založená pouze na sekundární prevenci by nebyla schopna „zachránit“ velký počet těchto pacientů s diabetem. U pacientů s LDL mezi 100 mg/dl (2,60 mmol/l) a 129 mg/dl (3,30 mmol/l) je k dispozici řada léčebných strategií, včetně agresivnější MNT a farmakologické léčby statinem.
Nedávné výsledky studie Heart Protection Study (3) u osob s diabetem starších 40 let s celkovým cholesterolem ≥ 135 mg/dl naznačují, že může být vhodná léčba statinem k dosažení snížení LDL o ∼30 % bez ohledu na výchozí hladinu LDL.
Tabulka 1 ukazuje pořadí priorit léčby dyslipidemie. Léčba LDL cholesterolu je považována za první prioritu farmakologické léčby dyslipidemie z řady důvodů (1).
Hypertriglyceridemie může být rizikovým faktorem KVO u osob s diabetem. Počáteční terapií hypertriglyceridemie je intervence životního stylu s redukcí hmotnosti, zvýšením fyzické aktivity, omezením příjmu nasycených tuků, zařazením mononenasycených tuků, snížením příjmu sacharidů a snížením konzumace alkoholu. V případě těžké hypertriglyceridémie (≥1 000 mg/dl ) je ke snížení rizika pankreatitidy kromě farmakologické léčby nutné přísné omezení tuků ve stravě (<10 % kalorií).
Zlepšená kontrola glykémie může být pro snížení hladiny triglyceridů velmi účinná a mělo by se o ni agresivně usilovat. Inzulinová terapie (samotná nebo s inzulinovými senzitizéry) může být také obzvláště účinná při snižování hladin triglyceridů. Po dosažení optimální kontroly glykémie (nebo alespoň po dosažení takového zlepšení, jaké je pravděpodobně možné) by měl lékař zvážit přidání kyseliny fibrové a/nebo niacinu.
Rozhodnutí o zahájení farmakologické léčby závisí na posouzení lékaře mezi hladinami triglyceridů 200 mg/dl (2,30 mmol/l) a 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Při hladinách nad 400 mg/dl (4,50 mmol/l) je třeba důrazně zvážit farmakologickou léčbu triglyceridemie, aby se minimalizovalo riziko pankreatitidy. V některých studiích jsou vyšší dávky statinů mírně účinné při snižování hladiny triglyceridů u osob s výrazně hypertriglyceridemií (triglyceridy ≥ 300 mg/dl ). Gemfibrozil by neměl být nasazován samostatně u diabetických pacientů, kteří mají nežádoucí hladiny triglyceridů i LDL cholesterolu. Fenofibrát má větší účinky na snížení LDL, je pravděpodobně bezpečnější v kombinaci se statinovou léčbou a může být užitečný u těch pacientů s diabetem s kombinovanou hyperlipidemií.
Ačkoli je HDL cholesterol silným prediktorem KVO u pacientů s diabetem, je obtížné zvýšit hladinu HDL cholesterolu bez farmakologické intervence. Kyselina nikotinová, která by se měla u pacientů s diabetem používat s opatrností, a fibráty mohou účinně zvýšit hladinu HDL cholesterolu. Nízké dávky kyseliny nikotinové (≤ 2 g kyseliny nikotinové/den) nemusí mít příliš škodlivý vliv na kontrolu glykémie a případné zhoršení může být snadno napravitelné úpravou hypoglykemizujících léků. Behaviorální intervence (snížení hmotnosti, zanechání kouření, zvýšení fyzické aktivity) mohou zvýšit HDL cholesterol.
V některých případech může být zahájena kombinovaná lipidová terapie. Několik možností je uvedeno v tabulce 1. Kombinace statinů s kyselinou nikotinovou, fenofibrátem a zejména gemfibrozilem byla spojena se zvýšeným rizikem myozitidy, ačkoli riziko klinické myozitidy (na rozdíl od zvýšené hladiny kreatininfosfokinázy) se zdá být nízké. Riziko myozitidy však může být zvýšeno při kombinaci gemfibrozilu a statinu nebo u pacientů s onemocněním ledvin. Kombinace statinů s kyselinou nikotinovou a fibráty jsou mimořádně účinné při úpravě diabetické dyslipidemie
.