Laserová kosmetická chirurgie – jak se lasery používají v kosmetické medicíně

Tento úvod do problematiky laserů v kosmetické chirurgii je výňatkem z živé přednášky Warrena B. Seilera III, MD, DABLS, na Inaugural ALSC Symposium. (Tento výňatek je zařazen v zájmu vzdělávání ostatních a sdílení znalostí s lékaři různých specializací, což je posláním ALSC a její vzdělávací a konferenční nabídky).

Úvod do laserové kosmetické chirurgie

Ačkoli se ablativní i neablativní lasery používají k léčbě poškození způsobených sluncem, vrásek a jizev po akné, jsou značně odlišné. Ablativní lasery odstraňují tkáň jejím odpařováním. Neablativní lasery používají k ovlivnění různých cílů různé vlnové délky světla a vytvářejí neodpařené kanály zahřáté tkáně.

Tradiční CO2 laser byl spojován s agresivním ošetřením; rizikem s ním spojeným byla možnost vzniku jizev a hypo- nebo hyperpigmentace. Novější, frakcionovaná technologie CO2 je výrazně bezpečnější. Kosmetický výsledek ošetření frakcionovaným CO2 laserem je skvělý a pacient má mnohem méně prostojů než u tradičního CO2 laseru.

Ablativní vs. neablativní lasery

Existuje významný rozdíl mezi ablativními a neablativními lasery. Ablativní lasery se zaměřují na vodu v měkkých tkáních a odpařují (odstraňují) tkáň. Neablativní lasery se zaměřují na vodu v měkkých tkáních bez odpařování; cílem takového ošetření je usměrnit tepelně vyvolané poškození do různých hloubek s cílem stimulovat tvorbu kolagenu a vypnutí pokožky, redukovat pigment a řešit akné a jizvy po akné. U neablativních laserových ošetření je mnohem méně prostojů, protože se neodstraňuje tkáň, ale místo toho se zahřívá do různých hloubek (v závislosti na různých vlnových délkách).

Laser CO2 je mnohem bezpečnější u světlejší pleti. Frakcionované neablativní přístroje jsou však s vhodným přístrojem a značnými zkušenostmi s ošetřením pacientů s tmavší pletí obecně bezpečné pro světlou i tmavou pleť. Před zavedením novější neablativní technologie v posledních 10 letech, kdy byly pro resurfacing obličeje k dispozici pouze tradiční CO2 lasery, nemohli lékaři ošetřovat ani některé tmavší pacienty kavkazské pleti a nemohli ošetřovat pacienty jiné než kavkazské pleti, ani ošetřovat „neobličejové“ oblasti, jako je krk atd.

Síla laserového pulzu

U CO2 laserů existují různé typy pulzů. Ve slově kosmetika existuje novější technologie nazvaná UltraPulse (která se skládá z velmi krátké doby trvání pulzu s vysokým výkonem pulzu a velmi vysokou fluencí), která je ještě rychlejší než SuperPulse (střední doba trvání pulzu se středním výkonem pulzu). Dobrý přístroj má méně než milisekundovou délku pulzu, což znamená, že je neuvěřitelně rychlý. Takové rychle střílející zařízení proniká do cílové tkáně hlouběji s mnohem menšími vedlejšími škodami. Ve světě kosmetiky je pro pacienty i o den či dva kratší doba odstávky obrovským rozdílem – tam, kde lze zkrátit dobu odstávky ze 7-10 dnů na 5-7, je otázkou, zda si vzít týden dovolené navíc, nebo ne. SuperPulse se svou střední délkou trvání a silou pulzů vytváří o něco větší vedlejší škody ve srovnání s UltraPulse a delší prostoje. Tradiční (nepulzní) CO2 laser by se při stejném množství energie nedostal zdaleka tak hluboko a způsobí širší zónu koagulace a tepelného poškození. To je něco, co by měli všichni kliničtí lékaři u svých řezacích přístrojů zvážit: tj. jak rychle přístroj pálí, jaké jsou různé velikosti bodů, aby člověk věděl, že je možné dělat jemnější řezy a provádět ablační stahování. Ve světě kosmetické chirurgie je tedy velmi důležité si uvědomit, že mezi různými přístroji CO2 je značný rozdíl (tj. některé přístroje nižší třídy nemají zdaleka takový výkon jako přístroje vyšší třídy, nepálí tak rychle, a proto mají za následek mnohem delší prostoje a jediným způsobem, jak dosáhnout silnějšího ošetření, je jednoduše zvýšit výkon laseru; to však povede k rozsáhlejším prostojům).

Nová technologie CO2 nyní umožňuje klinikům používat různé násadce: tj, jednu k dosažení hluboké stimulace kolagenu a druhou – s větší velikostí skvrny – stále umožňuje ablativní resurfacing, kdy se odstraní epidermis, aby se dosáhlo povrchového zpevnění a redukce pigmentu, ale laserová energie neproniká tak hluboko, takže doba odstávky je kratší než po tradičním operativním zákroku CO2.

Obrázek 1: Porovnání šířky pulzu frakčního CO2 laseru. Copyright by Seiler Skin Obrázek 2: Zde je termální snímek, který to znovu potvrzuje. Je vidět, že u starší (kontinuální vlnové) technologie CO2 je k dosažení větší hloubky třeba použít mnohem více energie; a pak se zvětšuje zóna tepelného poškození, což vede k delším prostojům a většímu riziku vzniku jizev a hypopigmentace. Copyright by Seiler Skin

Srovnání ablativních CO2 a erbiových laserů

Stále aktuálnějším tématem v kosmetické chirurgii je CO2 (10 600 nm) vs. ablativní erbiové lasery (2 940 nm). Obě vlnové délky jsou ablativní, zaměřují se na vodu a odpařují/odstraňují tkáň; obě se používají k ošetření poškození/pigmentace způsobené sluncem, linek, vrásek a jizev po akné.

Ablativní erbiový laser: Přestože se vlnové délky erbia i CO2 zaměřují na vodu (jejich hlavní chromofor), absorpční koeficient erbia 2940 nm je mnohem vyšší, proto ošetření vede k mnohem povrchnější ablaci. Proto je třeba použít více energie, aby se člověk dostal do stejné hloubky jako u CO2, a to vede k delším prostojům, protože je zapotřebí tolik tepla, ale přesto se nedostanete ani zdaleka do takové hloubky. Takže u pacienta ošetřeného ablativním erbiem a pacienta ošetřeného ablativním frakčním CO2 jsou výsledky v rozmezí tří měsíců podobné, ale kde CO2 skutečně vyniká, je jeden, dva nebo tři roky poté, kdy je kůže skutečně remodelována, kolagen je regenerován a je zde mnohem hezčí kolagenová „cihlová zeď“. (Sečteno a podtrženo: erbium potenciálně způsobuje delší prostoje, horší výsledek, kratší životnost; vytváří více povrchového peelingu (pokud se nezvýší energie, což prodlužuje prostoje).

Znovu připomínám, že ošetření laserem CO2, pokud je frakční, zanechává část epidermis, zatímco plně ablativní erbium se nemusí dostat zdaleka tak hluboko a může zcela odstranit epidermis, ale nevytváří hlubší stimulaci kolagenu.

Absorpce vlnové délky laseru

Důležité je, že CO2 se dobře absorbuje ve vodě. Přestože je ve vodě dobře absorbován povrchově, zbývá dostatek energie, aby pronikl do hloubky a zaměřil se na vodu hlouběji v dermis.

Ablační erbiové vlnové délky v rozsahu 2 940 – 2 950 nm jsou na křivce absorpce vody zobrazeny vysoko, takže absorpce vody je velmi vysoká povrchově, ale hloubka průniku je menší.

Diodové vlny jsou na absorpční křivce nízko, v rozsahu 800 nm. Vlnová délka Nd:YAG má velmi nízkou absorpci vody. Proto diody využívají více tepla než ve skutečnosti vlnové délky laseru (to znamená, že provádějí operace spíše tepelně, podobně jako elektrokauter, než fototermicky, jako chirurgické lasery).

Obrázek 3: Spektra optického absorpčního koeficientu vody, hemoglobinu, oxyhemoglobinu a melaninu. Použity jsou logaritmické stupnice. Copyright by Peter Vitruk, PhD

Nová frakční technologie

„Frakční“ se vztahuje na část kůže. Úseky epidermis jsou ponechány v klidu, na rozdíl od starší technologie CO2 s kontinuální vlnou, kdy byla epidermis zcela setřena, než chirurg použil laser k opětovnému zásahu dermis. U frakcionované technologie – v závislosti na použité hustotě – jsou malé ostrůvky epidermis ponechány bez zásahu. Z histologického hlediska je pro epidermis mnohem lepší, když se regeneruje sama, než aby se snažila vypěstovat nové epidermální buňky z původních buněk, které procházejí dermis. Proto je hojení po ošetření frakčním CO2 laserem mnohem lepší.

Obrázek 4: Jak fungují pokročilé frakční CO2 lasery. Copyright by Seiler Skin

U špičkové technologie frakcionovaného CO2 laseru (namísto překrývajících se tahů tam a zpět, jak tomu bylo u starších CO2 laserů v minulosti) se používá počítačový skener – ten generuje vzor tak rychle, že nedochází k řazení horkých a studených oblastí (tzv. „tygří pruhování“), takže pokaždé, než lékař přejde z jednoho místa nebo čtverce na další, již danou oblast rovnoměrně prohřál a začal ji nechávat chladnout. U starší technologie kontinuální vlny CO2 docházelo k velkému řazení více a méně zahřátých průchodů neboli „tygřímu pruhování“ a většímu riziku poškození kůže a normálních melanocytů.

„Tygří pruhování“ vznikalo, když starší přístroj s kontinuální vlnou CO2 střílel tam a zpět, tím, že lékař přešel na další čtverec nebo tvar, mohlo dojít k velkému řazení tepla. S touto technologií musel být klinik neuvěřitelně přesný při řazení velikosti bodů a laserových tahů; a nyní lze provést celý obličej za pouhých 8 až 10 minut, zatímco tehdy by i při dobrých rukou trvalo 20 minut, než by člověk seřadil laserové tahy.

Výběr ablativního CO2 laseru

Při agresivním ablativním ošetření CO2 (95% hustota po hlubokém průchodu) se používá Valtrex, klindamycin a diflukan. Při neablativním zákroku Fraxel je zapotřebí pouze přípravek Valtrex.

U pacienta, který potřebuje spíše tradiční operativní výsledek zákroku CO2, lze využít to, čemu říkám „rozdělení CO2“. Nejprve se provede pouze hluboké ošetření (což je spíše kolagenový stimulátor s krátkou dobou odstávky – 4-5 dní – s použitím pouze 15% hustoty pulzů s menší velikostí bodu). Poté se pacient vrátí o měsíc později na agresivnější 95 až 100% peeling. Někdy při této opětovné návštěvě lékař ablovanou tkáň, zejména v periorální oblasti, vydrhne a zbaví nečistot a poté provede další průchod laserem. Riziko je však při tomto přístupu díky počítačovému skeneru mnohem menší. Velikost skvrny je také menší než u starších přístrojů CO2, takže i když se technicky provádí plně ablační průchod, způsob, jakým laser pálí, nezpůsobuje tolik tepelných objemů kůže. Terapie plazmou bohatou na krevní destičky a péče o kůži na lékařské úrovni významně ovlivňuje hojení.

Je velmi důležité porozumět vlastnímu přístroji. Ve světě kosmetické péče o pleť se prodává mnoho laserových přístrojů. Je zde mnohem větší konkurence než v některých jiných lékařských oborech. Podle mého názoru dávám přednost přístroji Lumenis DeepFX a ActiveFX (na snímku) – to, co jej odlišuje od ostatních CO2 laserových přístrojů, je krátká, 1 milisekundová šířka pulzu. Tato šířka pulzu umožňuje lékaři vytvářet hluboké úzké kanálky pro dodání hlubokého tepla, aniž by došlo k velkému vedlejšímu poškození. U některých levnějších přístrojů, které mají mnohem nižší výkon, je jediným způsobem, jak se dostat do hloubky, skutečně zvýšit výkon, což má za následek širší zónu tepelného poškození.

.

Non-Ablativní Fraxel

Obrázek 5: Neablativní fraxelový laser (zóny tepelného poškození). Copyright by Seiler Skin

Neablativní fraxel: Jedná se o frakcionovaný laser používaný v rozsahu vlnových délek 1550 nm, který se zaměřuje na vodu a vede ke stimulaci kolagenu. Lékař se s tímto přístrojem může dostat do hloubky bez odstranění tkáně, jedná se o neablativní. Protože vlnová délka 1550 nm není příliš absorbována v pigmentu, nepomáhá příliš při odstraňování poškození způsobených sluncem a dalších problémů s pigmentací; některé z novějších přístrojů proto mají thuliový laser – vlnovou délku 1927 nm, která je také absorbována ve vodě, ale skvěle odstraňuje pigment. Tyto dvě různé vlnové délky jsou kombinovány v jednom přístroji, ale u tohoto přístroje Fraxel je doba odstávky v rozmezí 2 až 3 dnů. Ošetření Fraxelem stále vede k dobrému vypnutí pokožky, ale lékař by měl vědět, kdy použít neablativní a kdy ablativní přístroj. Obrázek ukazuje, že na rozdíl od skutečné ablace sloupců tkáně neablační přístroje pouze převádějí teplo do různých chromoforů v různých hloubkách v závislosti na nastavení použitém na přístroji.

Vlnové délky laserů pro pigmentové cíle

Dalším typem laserů používaných v kosmetické laserové chirurgii jsou lasery Nd:YAG s přepínáním Q (produkující vlnové délky 1064/532 nm). Q-switch lasery jsou také bezpečnější a využívají se při problémech s pigmentací u pacientů s tmavší pletí, kde by jiné lasery mohly být příliš nebezpečné kvůli jejich přirozeně tmavší pleti. Q-switch lasery lze použít také k odstranění tetování. Vlnová délka 1064 nm se využívá pro ploché skvrny, zatímco vlnová délka 532 nm je vyhrazena pro vystouplé léze. Q-přepínané lasery jsou potenciálně méně agresivní než přístroje IPL a jsou vynikající pro „obtížný pigment“ (tj. melasma, PIH, tmavší pleť). Ošetření Q-switched laserem vede k minimálním prostojům a pooperačnímu nepohodlí.

Lamprobe: Pro ošetření malých cévních lézí na obličeji existuje skvělý přístroj Lamprobe, což je nelaserový, radiofrekvenční přístroj. Stojí jen asi šest tisíc dolarů a využívá jednorázové sondy různých velikostí (které stojí jen asi dolar každá). Lamprobe je skvělý pro sledování malých pavoučích žilek a teleangiektázií, kožních znamének, nezhoubných znamének, Ak/SK, akné, milia a angiomů. Prostoje a nepříjemné pocity po ošetření jsou minimální.

Laserové vlnové délky pro cévní cíle

Jedním z laserů používaných pro cévní cíle je Nd:YAG (vlnová délka 1064 nm) se safírovým hrotem, který mírně rozostřuje paprsek, takže má stále vysoký výkon, ale neřeže tkáň. Tento přístroj je skvělý pro větší cévy na nohou (přibližně do 1-2 mm), větší angiomy/PWS. Místo invazivnější skleroterapie (která je vyhrazena pro některé větší cévy) tak může lékař použít neinvazivní laser pro ošetření pavoučích žilek na těle bez větších prostojů; a obvykle stačí jedno nebo dvě ošetření k vyřešení problému s cévami. (Cévy na obličeji se však lépe a bezpečněji ošetřují pomocí přístrojů IPL a Lamprobe.)

Laserové vlnové délky pro redukci chloupků

Alexandritový laser (vlnová délka 755 nm)

Původně se k odstraňování chloupků používaly rubínové lasery. Byly však příliš agresivní a mohly poškodit pokožku. Přibližně před dvaceti lety se objevily alexandritové lasery, které však mohly ošetřovat pouze pacienty se světlou pletí (běloši, typ pleti 1-3), protože vlnová délka 755 nm je silně absorbována v horní části křivky melaninu (to je důležité pro redukci chloupků, protože zajišťuje dostatečnou absorpci pigmentu k usmrcení vlasového folikulu, ale ne tolik, aby poškodila normální pigment). Proto tato vlnová délka nebyla vhodná pro pacienty jiné než kavkazské pleti.

Diodový laser (vlnová délka 810 nm)

Diodové lasery jsou mnohem vhodnější pro pacienty s tmavší pletí než alexandritové (ve skutečnosti se správným přístrojem a zkušenostmi lékaře fungují dobře pro všechny typy pleti a vlasů). Laser se používá v režimu bez řezání a laserový paprsek je mírně rozostřen. U sofistikovanějších diod lze prodloužit dobu mezi pulzy (až na 100-400 msec), takže kůže není tak rychle proděravěna ostrým teplem. U pacientů s tmavou pletí tak ošetření zachová jejich normální pigment, ale přesto může dojít k dobrému převedení tepla do cílového chloupku, což postačuje k dosažení destrukce folikulů a trvalé redukce chloupků. Některé méně sofistikované přístroje neničí vlasové folikuly trvale a dva roky po ošetření mohou vlasy znovu dorůst. Další možností použití méně kvalitního přístroje nebo nesprávného nastavení je, že ošetření může depigmentovat cílové chloupky, a když se pacient vrátí ke klinickému lékaři – má stále nežádoucí chloupky, ale pigment, který zůstal z předchozích neúspěšných ošetření, je nedostatečný pro úspěšné opakované ošetření kvalitnějším diodovým přístrojem (trvalá redukce chloupků).

Nd:YAG (vlnová délka 1064 nm)

Tato vlnová délka byla v minulosti zlatým standardem pro ošetření nekavkazské pokožky, protože tato vlnová délka se vyhýbá části normálního pigmentu v pokožce. Nd:YAG je však bolestivější než diody a trvá o několik ošetření déle než ošetření diodami.

Případy kosmetické laserové chirurgie

Frakční ablativní laserová chirurgie CO2

S tradičním CO2 by lékař nikdy neošetřoval „mimo obličej“, takže by se nikdy neošetřoval krk a hrudník. Klinik by tak mohl pacientovi poskytnout takzvanou „plovoucí hlavu“ (když měl pacient poškození sluncem a vrásky, mohl, ale nemusel prodělat větší operaci obličeje, tradiční ošetření CO2 by přineslo pěkné vypnutí, někdy dokonce přílišné zesvětlení epidermis na pokožce obličeje a klinik by se zastavil na krku nebo čelisti, ale nemohl by provést krk a hrudník). Obecně měl pacient na hrudníku spoustu poškození způsobených sluncem a vrásek a poikilodermie, ale ošetření laserem nepřipadalo v úvahu. S technologií frakčního CO2 laseru lze ošetřit krk a hrudník, stejně jako obličej. Doba odstávky je u krku a hrudníku obvykle dva až tři týdny, zatímco u obličeje týden. Jak je vidět na fotografii pořízené po jednom týdnu, pacientka je schopna zakrýt zarudnutí na obličeji trochou lékařského make-upu. Krk je stále poměrně červený, ale pacientka ho dokáže zakrýt oblečením a vlasy. A již v tomto okamžiku (týden po operaci) se může vrátit do práce a do běžného života.

Obrázek 6: Před a po ošetření frakčním ablativním CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin

Léčení frakčním ablativním CO2 laserem

Při použití tradičního CO2 by lékař nikdy neošetřoval „mimo obličej“, takže by se nikdy neošetřoval krk a hrudník. Klinik by tak mohl pacientovi poskytnout takzvanou „plovoucí hlavu“ (když měl pacient poškození sluncem a vrásky, mohl, ale nemusel mít za sebou velkou operaci obličeje, tradiční ošetření CO2 by přineslo pěkné vypnutí, někdy dokonce přílišné zesvětlení epidermis na pokožce obličeje a klinik by se zastavil na krku nebo čelisti, ale nemohl by udělat krk a hrudník). Obecně měl pacient na hrudníku spoustu poškození způsobených sluncem a vrásek a poikilodermie, ale ošetření laserem nepřipadalo v úvahu. S technologií frakčního CO2 laseru lze ošetřit krk a hrudník, stejně jako obličej. Doba odstávky je u krku a hrudníku obvykle dva až tři týdny, zatímco u obličeje týden. Jak je vidět na fotografii pořízené po jednom týdnu, pacientka je schopna zakrýt zarudnutí na obličeji trochou lékařského make-upu. Krk je stále poměrně červený, ale pacientka ho dokáže zakrýt oblečením a vlasy. A již v tomto okamžiku (týden po operaci) se může vrátit do práce a do běžného života.

Obrázek 7: Fotografie hojení po ošetření frakčním ablativním CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin

Ošetření akné CO2 laserem

Tento mladý muž předtím absolvoval několik sezení laserové epilace na obličeji. Měl hrozné cystické akné a trpěl folikulárními infekcemi. Jakmile se jeho akné výrazně vyčistilo, podstoupil 6 nebo 7 ošetření k odstranění ochlupení na obličeji. Poté podstoupil ošetření CO2 s dobrým výsledkem.

Obrázek 8: Před a po laserovém ošetření akné. Copyright by Seiler Skin

Laserové ošetření hemangiomu na pokožce hlavy

Některé frakcionované CO2 lasery jsou dodávány s chirurgickými násadci s několika různými velikostmi bodů, které lze použít k odstranění různých lézí. Toto je velký hemangiom, který byl odstraněn na pokožce hlavy pacienta.

Obrázek 9: Před a po laserovém ošetření hemangiomu na pokožce hlavy. Copyright by Seiler Skin

Laserové ošetření hemangiomu na hrudníku

Jednalo se o jednorázové ošetření s minimálními prostoji. Výsledkem zákroku je obvykle pěkný kousek vypnutí kůže i při použití chirurgických přístrojů CO2. Laserový paprsek lze mírně rozostřit, aby se rána kauterizovala a povrch rány se zmenšil. A protože díky této stimulaci dochází při ošetření k dobré remodelaci kolagenu, kůže dorůstá. Na snímku je vidět, že i když v lézi zůstal nějaký pigment, pacient byl s výsledkem spokojen. Lékař měl v úmyslu udělat více: chtěl se zbavit pigmentace, ale pacient byl spokojen jen s odstraněním této velké léze.

Obrázek 10: Před a po laserovém ošetření hemangiomu na hrudníku. Copyright by Seiler Skin

Laserová excize obličejového znaménka / nádoru

Toto je něco, co by se tradičně muselo vyříznout, a pro kosmetického chirurga je užitečné mít dobré vztahy s několika dermatology ve městě pro případ, že by šlo o nějaký druh zhoubného nádoru. Proto by měl lékař vždy nechat tyto věci před odstraněním zkontrolovat nebo provést biopsii.

Obrázek 11: Před a po laserové excizi znaménka/tumoru na obličeji. Copyright by Seiler Skin

Laserová ablace rinofýmu

Pán s rinofýmem a určitým cévním problémem pod pravým okem – je patrné, že se podařilo dosáhnout docela dobrého vypnutí kůže pod okem, aniž by bylo nutné provést dolní blefaroplastiku. Jedná se o výsledek čtyř ošetření. Při ošetření rinofýmu byla tkáň ablována po vrstvách, poté byla odřena a následně byl proveden další průchod.

Obrázek 12: Ošetření pigmentace kolem oka (nevus) laserem před a po ošetření. Copyright by Seiler Skin

Pigmentace kolem oka (Nevus) laserové ošetření

Tento případ stále probíhá. Tato holčička měla vrozený složený névus, který obepínal horní a dolní víčko, a před chirurgickým vyříznutím, které provedl plastický chirurg, když jí bylo 5 let, dosahoval névus téměř až k linii vlasů. Plastický chirurg ho chirurgicky zrevidoval, ale necítil se na to, aby šel dál. Matka proto vyhledala kliniku, která využívá technologii frakčního CO2 laseru.

Obrázek 13a: Velký periokulární vrozený složený névus. Copyright by Seiler Skin Obrázek 13b: Po operaci, ale před jakýmkoli laserovým ošetřením. Copyright by Seiler Skin
Obrázek 13c: První den po ošetření CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin Obrázek 13d: 3 dny po ošetření CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin
Obrázek 13e: 5 dní po ošetření CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin Obrázek 13f: 17 dní po ošetření CO2 laserem. Copyright by Seiler Skin

Toto je pacient čtyři roky po první plastické operaci. Je vidět docela slušné množství nevusové tkáně. Biopsie potvrdila, že se jedná o vrozený névus, takže pro lékaře používajícího CO2 laser to bylo něco bezpečného, co mohl odstranit ablací. A poté bylo provedeno mnohem agresivnější ošetření CO2 laserem. Technicky vzato laser nebyl frakční, protože klinik zapnul hustotu až na doraz a provedl několik průchodů. Jednalo se spíše o typ CO2, který by se v minulosti používal na operačním sále. Tam, kde se provádí plný průchod, se provede úplné odstranění nečistot; pak klinik pokračuje v dalším průchodu, dokud nemá pocit, že ošetření je dostatečně hluboké. Není možné přesně vědět, jak hluboko je tkáň znaménka v různých oblastech, takže klinik neví, jak velkého rozlišení je možné u takového případu dosáhnout.

U pacienta bylo provedeno pouze lokální znecitlivění, a to asi na hodinu a půl, aby laserový paprsek skutečně pronikl hluboko bez velkého nepohodlí. Lékař použil malou inzulinovou stříkačku s několika injekcemi lidokainu a pacient během zákroku necítil žádnou bolest ani nepříjemné pocity.

Pacient byl nadšený, že může podstoupit ošetření CO2 laserem, aby se zbavil znaménka. A byla velmi realistická. Nechtěla, aby znaménko zcela zmizelo, ale řekla, že bude ráda, když se trochu zesvětlí. Takže vidíte – docela výrazné prostoje. První dva dny měla oko oteklé. Třetí den ho mohla otevřít.

A to je tento týden. Daří se jí mnohem lépe. Stále má trochu erytému, ale velké rozlišení pigmentu. Udělal jsem tři celé přechody, takže jsme doslova jen drhli znaménko. Z klinického hlediska je opravdu skvělé vidět, jak se to dělá. Ale myslím, že bude mít skvělý výsledek. Myslím, že jí zůstane trochu pigmentu na dolním víčku a možná trochu na horním víčku, ale opravdu doufám, že s tím bude plně spokojená.

Poškození sluncem a melasma Neablativní ošetření laserem Fraxel

Tady je obrázek mladší pacientky před a po. Před ošetřením měla výrazné poškození sluncem a melasmu.

Obrázek 14: Před a po laserovém ošetření poškození sluncem a melasmy. Copyright by Seiler Skin

Ošetření pigmentových a vaskulárních problémů

V současné praxi je ošetření pigmentu mnohem snazší než dříve, zejména pomocí přístrojů s intenzivním pulzním světlem (IPL). IPL je přístroj, který místo laseru používá zábleskovou lampu, takže se nejedná o skutečný laser. IPL začíná v rozsahu vlnových délek 400-1400 nanometrů. Sofistikovanější zařízení jsou vybavena různými mezními filtry. Například aby bylo možné s delšími vlnovými délkami proniknout hlouběji nebo se zaměřit na cévní léze namísto povrchnějšího pigmentu, používá se jiná barva světla, která se zaměřuje na různé typy pigmentu. Pochopení barevného kola je zásadní. Například při cílení na hnědou barvu použije lékař vlnovou délku v rozsahu žluté až zelené barvy; při cílení na červenou barvu je třeba použít žluté světlo nebo něco tmavšího, v blízkém infračerveném rozsahu. Sofistikovanější přístroje IPL mají filtry, které odříznou kratší vlnové délky a umožní lékaři využít delší vlnové délky k ošetření různých typů pigmentu v různých hloubkách. Jedním přístrojem IPL lze léčit řadu onemocnění. IPL se například skvěle hodí na poškození způsobená sluncem, a to s minimálními prostoji. Pacienti se mohou večer po zákroku IPL nalíčit. IPL lze ošetřit celé tělo (na rozdíl od starších přístrojů, kde nebylo možné ošetřit obličej i tělo). IPL neodstraňuje tkáň, takže se nepoužívá na žádné léze, které jsou vystouplé nebo hmatné. IPL může být nyní lepší ve srovnání s tím, co bylo tradičně standardem – pulzním barvicím laserem. Pulzní barvicí lasery se pohybují v rozmezí vlnových délek 585-595 nm; vedou k mnohem delším prostojům než ošetření IPL a produkují velké množství purpury. U přístrojů s pulzním barvivem obvykle dochází ke znatelnému krvácení. Naproti tomu IPL může vyžadovat ošetření navíc, ale je velmi bezpečné, s minimálními prostoji. Existuje mnoho dalších vlnových délek, které se zaměří na pigment.

Ošetření IPL

Před a po jednom ošetření IPL. Je patrná pěkná redukce pigmentu. Tato pacientka může večer po ošetření nosit make-up, což dokazuje, že prakticky nedošlo k žádným prostojům.

Obrázek 15: Před a po ošetření IPL. Copyright by Seiler Skin

Laserové ošetření vaskularity obličeje

Pacientka ošetřená pro výraznou vaskularitu obličeje (jednorázové ošetření).

Obrázek 16: Před a po ošetření vaskularity obličeje. Copyright by Seiler Skin

Upozornění: Tento článek má pouze informativní charakter a nenahrazuje potřebu individuální konzultace s lékařem. American Laser Study Club (ALSC) se nezabývá lékařskou praxí, nepodporuje žádné konkrétní komerční produkty, lékaře, chirurgy, léky, léčbu ani techniky. Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory Dr. Seilera a nemusí nutně odrážet názory ALSC.

1. Vitruk P. Spektra ablační a koagulační účinnosti orálního laseru na měkké tkáně. Implant Practice US. 2014;7(6):19.

O autorovi

Warren B. Seiler, III, MD, DABLSFakultní člen American Laser Study ClubČestný člen American Laser Study Club

Kosmetický chirurg
Seiler Skin Cosmetic Laser & Estetické centrum
Birmingham, AL, US

.