Léčba hypertrofických jizev a keloidů
Laser PDL je mezi lasery pro léčbu hypertrofických jizev a keloidů považován za léčbu první volby. V těchto případech se léčba PDL obvykle provádí ambulantně. Pokud je opodstatněná anestezie, postačí lokální lidokainový krém (např. 30% lidokainový prášek v krémovém základu mísitelném s vodou) s okluzí nebo bez ní po dobu 30 minut. Další rozumnou alternativou je eutektická směs lidokainu 2,5 % a prilokainu 2,5 % krému nebo lipozomální lidokain 4 % krém s okluzí nebo bez ní po dobu 30-60 minut před ošetřením. Všechny krémy a make-up by měly být před laserovým ozařováním odstraněny vlhkou gázou. Pacienti s jizvami na citlivých místech těla (např. rty, prsa, perineum, prsty) mohou mít prospěch z intralezionálních injekcí nebo nervových blokád.
Chirurgická technika vyžaduje sérii sousedních nepřekrývajících se laserových pulzů, které jsou dodávány v celé šíři jizvy. Při každém sezení by měla být ošetřena celá jizva. Velikost, tloušťka, umístění a barva jizvy, stejně jako typ kůže pacienta, určují hustotu energie, která by měla být použita. Méně fibrotické jizvy v citlivých oblastech kůže (např. přední část hrudníku a prsou) vyžadují nižší hustotu energie, zatímco silnější nebo tmavší jizvy lze ošetřit vyššími fluencemi (viz Úvahy o ošetření pulzním laserem a protokol v Souhrnu).
Obecně by ošetření mělo začínat při nižších fluencích, což umožňuje flexibilní úpravu energie směrem nahoru v závislosti na reakci jizvy na předchozí ošetření. Pokud úvodní ošetření přinese příznivé výsledky, měla by hustota energie při dalších ošetřeních zůstat konstantní. Pokud bylo dosaženo minimálních výsledků, mělo by se zvážit zvýšení fluence ošetření v krocích po 10 %. Pokud pacient hlásí pooperační vezikulaci nebo krusty, zvažte nižší fluenci a věnujte zvláštní pozornost operační technice (tj. vyhněte se překrývání pulzů).
Pooperační purpura po léčbě PDL obvykle ustoupí během 7-10 dnů. Během procesu hojení by se měl pacient vyvarovat cizí manipulace s ošetřovanou oblastí. Sprchování je povoleno, ale je třeba dbát na lehké osušení laserem ošetřených oblastí. K udržení čistoty ošetřované oblasti lze použít jemné čištění vodou a jemným mýdlem s následnou aplikací lokální masti. Ošetřená oblast by měla být překryta nelepivým obvazem. Ošetřená oblast by měla být zhodnocena přibližně za 6-8 týdnů, kdy je možné provést další laserové ošetření.
Nejčastějším nežádoucím účinkem je hyperpigmentace laserem ošetřené kůže. Hyperpigmentace spontánně mizí při vyhýbání se slunečnímu záření nebo při ochraně před ním. Pokud je hyperpigmentace přítomna, zvažte odložení následných laserových ošetření, abyste se vyhnuli interferenci s konkurenčním chromoforem (nebo cílem), jako je melanin. Zvažte předepsání krému s obsahem hydrochinonu (aplikovaného qd-bid) k urychlení procesu blednutí.
Příležitostně se u pacientů objevuje alergická kontaktní dermatitida sekundárně po lokálním použití antibiotik nebo dráždivá dermatitida z lepicího obvazu. Pokud je přítomna vyrážka po laserovém záření, určete, zda se jedná o normální purpurovou reakci nebo zda není purpurová a nesouvisí s laserovým zářením. Pokud je současně hlášen pruritus, zvažte kontaktní dermatitidu. Do odeznění dermatitidy by měl být aplikován mírný lokální kortikosteroidní krém. Působící látka by měla být okamžitě vysazena.
Hypertrofické jizvy mají v průměru nejméně 50-80% zlepšení po 2 laserových ošetřeních. Keloidní jizvy a fibrotičtější hypertrofické jizvy obvykle vyžadují další laserová ošetření, aby bylo dosaženo požadovaných výsledků.
Pozoruhodné je, že keloidní jizvy byly léčeny také chemoterapeutiky, jako je 5-fluorouracil (5-FU). Bylo zjištěno, že tento postup má nízkou míru recidivy. Dalšími možnostmi léčby jsou současná radioterapie, injekce kortikosteroidů a interferon.
Léčba striae distensae
Při léčbě striae distensae, které nejlépe reagují na nižší hustotu energie (3 J/cm2), lze použít PDL 585 nebo 595 nm. Přiléhající nepřekrývající se laserové pulzy jsou dodávány tak, aby byla pokryta každá jednotlivá stria distensae. Ozařované striae distensae obvykle nevykazují charakteristickou purpuru pozorovanou při ošetření hypertrofických jizev a keloidů. Vzhledem k nižším fluencím se striae obvykle jeví mírně růžové, což představuje mírnou pooperační hyperémii a edém tkáně. Při použití správné fluence a operační techniky by nemělo docházet k vezikulaci a tvorbě krust. K dosažení požadovaných výsledků jsou obvykle zapotřebí pouze 1-2 ošetření.
Při léčbě striae byly použity také ablativní a neablativní lasery na bázi oxidu uhličitého. Yang a jeho kolegové provedli studii s cílem porovnat tato laserová ošetření u etnických pacientů. Do randomizované, slepé, rozdělené studie bylo zařazeno 24 jihokorejských pacientů s různým stupněm atrofických striae albae v oblasti břicha. Pacienti byli ošetřeni 1 550nm frakčním Er:glass laserem a ablativním frakčním laserovým resurfacingem oxidem uhličitým. Každá polovina břišní léze byla náhodně vybrána a ošetřena 3krát v intervalu 4 týdnů za použití stejných parametrů. Ačkoli se statisticky neliší, obě ošetření neablativním frakčním laserem a ablativním frakčním laserem na bázi oxidu uhličitého vykazovala významné klinické a histopatologické zlepšení striae distensae oproti místům před ošetřením.
Pooperační management je podobný protokolu, kterým se řídí pacienti léčení pro hypertrofické a keloidní jizvy. Poučte pacienty, aby ošetřené oblasti jemně očistili vodou a jemným mýdlem. Denně by měla být aplikována lokální mast, například vazelína, a ošetřovaná oblast by měla být překryta nelepivým obvazem. Pacientům je třeba doporučit, aby se v průběhu léčby nevystavovali slunečnímu záření v ošetřované oblasti.
Léčba atrofických jizev
Rekonturace atrofických jizev v obličeji pomocí laserové vaporizace oxidem uhličitým a Er:YAG se stala pacienty velmi žádaným zákrokem. Díky selektivní ablaci tkáně obsahující vodu nabízejí oba laserové systémy předvídatelnou a reprodukovatelnou vaporizaci tkáně, což přináší větší přesnost než dermabraze. Při laserovém resurfacingu dochází k destrukci epidermis a proměnlivé části dermis. Ve studii z roku 1996 Fitzpatrick a jeho kolegové prokázali, že hloubka vaporizace kůže a zbytková nekróza sekundárně vzniklá při resurfacingu laserem na bázi oxidu uhličitého jsou přímo úměrné energii pulzu a počtu provedených laserových průchodů.
Pulzní lasery Er:YAG jsou 10krát selektivnější pro vodu než jejich protějšky na bázi oxidu uhličitého; proto vedou k větší vaporizaci tkáně a snížení zbytkového tepelného poškození dermis. Pooperační erytém se snižuje; omezený fototermický účinek na tkáň je však vyvážen celkovým poklesem klinického zlepšení. Krátko pulzní Er:YAG laserový resurfacing tedy přináší menší smrštění kolagenu ve srovnání se smrštěním pozorovaným při ošetření oxidem uhličitým. U mírnějších atrofických jizev může být Er:YAG preferovanou metodou vzhledem ke kratší době pooperační rekonvalescence.
Bez ohledu na systém jsou cíle dvojího druhu: (1) zjemnit přechod mezi atrofickou rýhou a neporušenou (normální) kůží v jejím okolí a (2) stimulovat tvorbu kolagenu v atrofované oblasti. Musí být ošetřena celá kosmetická jednotka, aby se minimalizoval texturní nebo barevný nesoulad. Při ošetření izolované jizvy je třeba zvážit bodový resurfacing. Ve snaze zkrátit dobu ošetření při laserování velkých kožních ploch lze použít skenovací ruční kus. Jakmile je dosaženo hluboké atelizace (což obvykle vyžaduje 1 průchod laserem na bázi oxidu uhličitého při 300 mJ a 2-3 průchody laserem Er:YAG při 5 J/cm2), lze okraje jizvy nebo ramena dále tvarovat dalšími průchody vaporizačním laserem. Částečně vysušená tkáň by měla být po každém průchodu laseru odstraněna gázou namočenou ve fyziologickém roztoku nebo ve vodě, aby se zabránilo zuhelnatění.
Typicky se používají parametry 300 mJ energie a 60 W výkonu s proměnlivou velikostí a proměnlivým tvarem obrazců u skenovacího zařízení s počítačovým generátorem obrazců (CPG) (Coherent UltraPulse). Skenovací zařízení připojená k jiným laserovým systémům na bázi oxidu uhličitého (Sharplan FeatherTouch nebo Luxar NovaPulse) lze použít s výkonem 5-20 wattů na skenování, v závislosti na systému a závažnosti jizvení. Do ošetřované oblasti jsou dodávány skeny o průměru 4-10 mm. Ošetření obvykle vyžaduje 2-3 průchody a lékař by měl dbát na to, aby mezi průchody odstranil veškerou částečně vysušenou tkáň. Jednotlivé okraje jizvy lze po ošetření celého kosmetického celku dále tvarovat pomocí skenu o menším průměru nebo skenu.
Laser Er:YAG se používá s velikostí skvrny 5 mm při intenzitě 1-3 J (5-15 J/cm2) k deepitelizaci a tvarování jednotlivých jizev. U Er:YAG se používá podobná laserová technika jako u systému s oxidem uhličitým; protože však při vaporizaci Er:YAG obvykle nevzniká významné množství částečně vysušené tkáně, není nutné stírání mezi jednotlivými průchody laseru, s výjimkou oblastí s chloupky (aby se snížilo vedení tepla do kůže přes zpěněné povrchové chloupky). Krvácení je obvykle pozorováno při třetím průchodu laseru jako důsledek průniku do kůže a neschopnosti laseru Er:YAG fotokoagulovat cévy.
Při použití laseru na bázi oxidu uhličitého nebo laseru Er:YAG se ošetřená kůže ihned po operaci jeví jako erytematózní a edematózní, přičemž během následujících 48 hodin dochází k dalšímu zhoršení v důsledku odlučování koagulované tkáně. Symptomatické paliace lze dosáhnout aplikací chladivých obkladů, lokálních změkčovadel, noční elevací hlavy nebo semiokluzivními obvazy. První pooperační týden je kritický. Je důležité pečlivě sledovat pacienty z hlediska přiměřených reakcí na hojení a komplikací, jako je dermatitida a infekce. U resurfacingu pomocí laseru Er:YAG trvá reepitelizace obvykle 4-7 dní, zatímco u resurfacingu pomocí laseru s oxidem uhličitým 7-10 dní.
Významným nežádoucím účinkem, který se může vyskytnout při použití oxidu uhličitého nebo Er:YAG, je přechodná hyperpigmentace. Ačkoli je hyperpigmentace častější u pacientů s tmavším odstínem pleti, může se objevit u jakéhokoli typu pleti. Přechodná hyperpigmentace je pozorována na počátku pooperačního průběhu a objevuje se přibližně 1-2 měsíce po léčbě. I když je tento proces obvykle samovolný, jeho odeznění lze urychlit bělícími krémy (např. hydrochinon, arbutin) nebo kyselými přípravky (např. glykolové, retinové, azelainové, kojové, askorbové). Hypopigmentace je relativně pozdní následek léčby (obvykle pozorovaný ≥ 6 měsíců po operaci) a zdá se, že je trvalý.
Infekce je dalším pooperačním problémem, protože reepitelizace kůže je náchylná k bakteriálním (např. stafylokoky, pseudomonas), virovým (např. herpes simplex) a plísňovým (např. organismy rodu Candida) infekcím. Incidenci lze snížit vhodným používáním profylaktických antibiotik a především agresivní pooperační péčí o ránu. Podezření na infekci musí být diagnostikováno a léčeno včas.
Mezi nejzávažnější komplikace laserového resurfacingu patří hypertrofické jizvy a tvorba ektropia, které mohou být důsledkem příliš agresivní intraoperační laserové techniky. Hypertrofické jizvy po popáleninách lze účinně léčit pomocí ozařování PDL 585 nm, jak bylo popsáno výše; ektropium obvykle vyžaduje chirurgickou rekonstrukci.
K remodelaci kolagenu s dalším zlepšením jizvy může dojít až 12-18 měsíců po operaci, proto zvažte odložení opětovného ošetření zbytkových jizev alespoň o 1 rok, aby bylo možné přesně posoudit klinické zlepšení. Laserový systém Er:YAG, ačkoli je účinný při léčbě atrofických jizev, nenabízí stejnou míru remodelace kolagenu jako laserový systém s oxidem uhličitým. Laser Er:YAG by měl být vyhrazen pro tvarování jednotlivých okrajů jizev a léčbu mírných jizev po akné.
Léčba jizev po akné
Lasery jsou relativně bezpečnou a účinnou možností, která remodeluje kůži a zlepšuje její vzhled. Kromě laserů lze k léčbě jizev po akné použít řadu metod, včetně excize, punkce, subcize, kryochirurgie, dermálních výplní, chemického peelingu a komprese silikonovými fóliemi. Ledové jizvy obvykle zasahují příliš hluboko do dermis, než aby je bylo možné dosáhnout běžným ošetřením, a jejich odstranění může vyžadovat punkční excizi. U rolovacích jizev by se terapie měla zaměřit na ošetření nepravidelného základního ukotvení mezi dermis a subkutis. Proto se laserová revize obvykle omezuje na mělké boxcar a povrchové jizvy.
Přínosná může být ablační laserová resurfaciace buď oxidem uhličitým, nebo Er:YAG laserem. Po prvním ošetření nechte kůži zahojit, což může trvat 6-8 týdnů. Pooperační erytém může přetrvávat až 12 týdnů. Jizvy lze ošetřit dalšími sezeními laseru, aby se dosáhlo požadované remodelace pokožky a požadovaného vzhledu kůže.
Jak již bylo uvedeno, resurfacing pomocí laseru s oxidem uhličitým s sebou může nést mnohá potenciální rizika, jako je opožděná hypopigmentace a jizvy po ošetření a také prodloužené hojení po zákroku. Tento ablační laser může být sám o sobě účinný při léčbě jizev po akné, ale rizika je třeba zvážit dříve, než pacient tento zákrok podstoupí. Aby se zvýšila selektivita laseru s oxidem uhličitým, někteří zkoušeli jeho kombinaci s laserem Er, který je vychytáván přednostněji než paprsek oxidu uhličitého (podrobněji níže). Destrukce kůže erbiovým laserem je mnohem více lokalizovaná, protože energie se v cílových tkáních rychle rozptýlí. Tento postup je selektivnější a méně poškozuje kůži než resurfacing oxidem uhličitým.
Laserem na bázi oxidu uhličitého lze nejprve ošetřit jizvu a následně ozařovat laserem Er k další remodelaci ablované, oxidem uhličitým ošetřené tkáně. To urychluje proces hojení rány a snižuje možné komplikace spojené s použitím pouze laseru s oxidem uhličitým.
Na rozdíl od ablativního resurfacingu neablativní lasery znatelně nenarušují epidermis, ale dodávají tepelnou energii a poškozují pod ní ležící dermis. Tyto lasery vyvolávají remodelaci a produkci kolagenu, který je převážně kolagenu typu III. Časem se projev kolagenu změní tak, že obsahuje větší podíl kolagenu typu I. U těchto laserů vyžaduje klinické zlepšení obvykle více než jedno ošetření a výsledky se mohou zlepšovat i několik měsíců po ukončení laserového ošetření.
V roce 1996 Alster a McMeekin prokázali, že PDL o vlnové délce 585 nm může zlepšit erytematózní a hypertrofické jizvy po akné. U 22 pacientů bylo po 1 nebo 2 ošetřeních (6-7 J/cm2; velikost skvrny 7 mm) pozorováno významné zlepšení textury a zarudnutí. Šest týdnů po pouze jednom laserovém ošetření bylo průměrné zlepšení 67,5 %. Osm pacientů podstoupilo další laserové ošetření a po 6 týdnech zaznamenalo průměrné zlepšení o 72,5 %.
Atrofické jizvy po akné byly léčeny laserem Nd:YAG s přepínáním Q 1064 nm. Jedenáct pacientů s mírnými až středně těžkými atrofickými jizvami bylo ošetřeno 5 laserovými sezeními v třítýdenních intervalech. Laser byl nastaven na průměrnou fluenci 3,4 J/cm2, délku pulzu 4 až 6 nanosekund a velikost bodu 6 mm. Drsnost kůže byla 1 měsíc po pátém laserovém sezení výrazně lepší (23,3 %). Další zlepšení pokračovalo s časem. Při šestiměsíční kontrole vykazovali pacienti statisticky významné zlepšení o 39,2 % oproti výchozím měřením. Toto trvalé zlepšení je pravděpodobně důsledkem trvalé remodelace dermálního kolagenu po ukončení laserových ošetření. Dlouhodobé výsledky a bezpečnostní profil (tj. mírný až středně silný erytém, bolest, bodové petechie) umožňují, aby tento laser byl vhodnou volbou pro pacienty s mírnými až středně silnými atrofickými jizvami po akné.
Laser Nd:YAG o vlnové délce 1320 nm se zabudovaným kryogenním chladicím sprejem byl použit pro léčbu jizev po akné. V roce 2004 Sadick a Schecter léčili 8 pacientů 6 měsíčními ozařováními po 3 průchodech a zjistili mírné zlepšení. Ledvinové jizvy bez fibrózy reagovaly příznivěji než jizvy s fibrózními drahami. Statisticky významné zlepšení bylo zaznamenáno u 7 z 8 pacientů 5 měsíců a 1 rok po poslední léčbě. Při použití pouze 3 ošetření bylo v jiné studii zjištěno, že se nejvíce zlepšily atrofické jizvy. U asijských pacientů může dojít pouze k mírné odezvě. U 8 z 27 léčených pacientů nedošlo k žádnému objektivnímu zlepšení a u 9 pacientů byl stav jen mírně lepší než na počátku léčby. Tato metoda může přinést lepší výsledky v kombinaci s jinou metodou, například chirurgickým zákrokem nebo intenzivním pulzním světelným zdrojem (IPL).
Srovnání Tanziho a Alstera z roku 2004 hodnotilo účinnost diodového laseru o vlnové délce 1450 nm oproti Nd:YAG o vlnové délce 1320 nm při léčbě atrofických jizev v obličeji. Dvacet pacientů s mírnými až středně těžkými jizvami podstoupilo každý 3 ošetření měsíčně. Každá polovina obličeje pacienta byla randomizována pro 1 ze 2 laserů. Po ukončení ošetření byl největší klinický účinek pozorován po 6 měsících, což bylo v souladu s pozorovaným histologickým zvýšením produkce kolagenu. U obou laserů bylo pozorováno pouze mírné zlepšení, ale diodový laser 1450 nm vedl k většímu zlepšení. Oba lasery jsou bezpečnou, neinvazivní možností, jak zlepšit vzhled mírných až středně těžkých atrofických jizev v obličeji.
Nejnovější laserová technologie, frakční lasery, dodává vysoce intenzivní světlo frakcionované přes fokusované čočky, které rovnoměrně vytváří pole mikroskopických sloupců tepelného poškození obklopených nepoškozenou tkání. Drobné sloupce poškození se označují jako mikroskopické zóny tepelného ošetření. Operátor může nastavit energii laseru a hustotu mikroskopických zón tepelného ošetření. Mnoho frakčních laserových zařízení bylo schváleno pro léčbu jizev po akné, periorbitálních rytmů, resurfacingu kůže, koagulace měkkých tkání a melasmy.
Nepoškozená okolní tkáň umožňuje vytvoření rezervoáru životaschopné tkáně, což umožňuje rychlou obnovu epidermis a zkracuje dobu odstávky pacienta. K léčbě jizev byly úspěšně vyzkoušeny ablativní i neablativní frakční lasery.
Ve studii z roku 2009 byla hodnocena účinnost a bezpečnost neablativního, 1540nm Er:glass frakčního laseru při léčbě chirurgických a posttraumatických jizev. Byla provedena histologická studie na pooperační jizvě s cílem sledovat časový průběh hojení po ošetření a vliv frakční léčby na normalizaci tkáně jizvy ve srovnání se základními histologickými nálezy jizvy. Histologické nálezy prokázaly rychlou reepitelizaci epidermis do 72 hodin po ošetření. Remodelace jizvy s obnovou a reorganizací kolagenových vláken v dermis byla zaznamenána 2 týdny po ošetření. Ve srovnání s výchozím stavem se 73 % ošetřených jizev zlepšilo o 50 % nebo více a 43 % o 75 % nebo více.
Dále se navrhuje nová kombinovaná terapie, která zahrnuje bodový peeling (ohnisková aplikace vyšších koncentrací kyseliny trichloroctové), subcizi a frakční laserové ozařování. V pilotní studii byla zkoumána účinnost a bezpečnost této metody při léčbě jizev po akné. Skóre závažnosti jizvy po akné se snížilo v průměru o 55,3 %. Osmdesát procent pacientů uvedlo významné nebo výrazné zlepšení.
Cho a kol. zkoumali účinnost a bezpečnost jednorázových ošetření frakčními fototermolytickými systémy 1550 nm s dopovaným Er a 10 600 nm frakčními laserovými systémy s oxidem uhličitým při léčbě jizev po akné prostřednictvím randomizované studie s 8 pacienty s jizvami po akné, která byla rozdělena na dvě části a zaslepena hodnotiteli. Polovina obličeje každého subjektu byla ošetřena systémem frakční fototermolýzy a druhá polovina byla ošetřena systémem frakčního laseru s oxidem uhličitým. Po 3 měsících po léčbě byl průměrný stupeň zlepšení na základě klinického hodnocení 2 ± 0,5 u systému frakční fototermolýzy a 2,5 ± 0,8 u systémů frakčního laseru s oxidem uhličitým.
Pilotní klinická studie z roku 2010 prokázala, že lasery lze použít také bezprostředně po operaci ke snížení vzhledu jizev. Technika laserem asistovaného hojení kůže (LASH) vyvolává v kůži zvýšení teploty, což modifikuje proces hojení ran. Capon a spol. prokázali, že ošetření diodovým laserem o vlnové délce 810 nm provedené bezprostředně po operaci může zlepšit vzhled chirurgické jizvy. Dávka hraje při zlepšování jizvy významnou roli a musí být dobře kontrolována. Autoři dále navrhli, že LASH lze použít pro revizi hypertrofických jizev.
Wada a kolegové provedli otevřenou studii na 24 japonských pacientech (17 žen a 7 mužů ve věku 15-44 let) s jizvami po akné na obličeji, kteří byli ošetřeni 5 sezeními nízkoenergetického dvouprůchodového diodového laseru 1450 nm v intervalu 4 týdnů. Průměrná doba trvání jizviček po akné před zahájením laserové terapie byla 4,8 roku (rozmezí 1-9 let). Klinické hodnocení lékařem a pomocí fotografií bylo provedeno na začátku, 1 měsíc po posledním ošetření a při 3měsíční kontrolní návštěvě. Během sledovacího období byla povolena lokální terapie pro acne vulgaris. Všichni pacienti absolvovali 5 léčebných sezení. Sedmdesát pět procent subjektů vykázalo alespoň 30% zlepšení jizviček po akné. Při tříměsíčním následném hodnocení si 92,9 % subjektů s více než 30% zlepšením zachovalo účinnost.