Struktura a funkce
Epikondylitida je nadměrné poškození šlach natahovačů a ohýbačů zápěstí, včetně natahovače zápěstí (extensor carpi radialis brevis), ohýbače zápěstí (flexor carpi radialis) a pronatora teres.
Tyto svaly vycházejí z pažní kosti (obr. 1) a kříží loketní kloub, ale jejich hlavní působení je v zápěstí. V zápěstí působí prostřednictvím koncentrické kontrakce (tj. zkracují se a mění polohu kloubu), ale jsou důležité také při stabilizaci ruky, zápěstí a prstů, a to buď izometricky (vůbec se nepohybují), nebo prostřednictvím excentrické kontrakce (ve skutečnosti se prodlužují a zároveň kladou odpor). Právě tyto excentrické kontrakce, definované jako kontrakce svalu v jednom směru, zatímco jiná síla prodlužuje sval v opačném směru, pravděpodobně způsobují mikroskopické trhliny v samotné šlaše a jejím počátku.
Laterální epikondylitida se běžně nazývá „tenisový loket“, protože se jedná o časté zranění, které utrpí u tenistů při úderech mimo střed jednoručního bekhendu. Při úderu do míče jsou aktivní extenzory zápěstí hráče, které udržují zápěstí v dané poloze. Když tenisový míček dopadne na raketu, působí na zápěstí silou ve směru ohybu. Tato síla táhne za stahující se extenzorové svaly a může vytvořit mikroskopické trhliny ve vláknech, která vycházejí z laterálního epikondylu.
Na laterální straně je primární ohnisko poškození v extenzoru carpi radialis brevis; na mediální straně je to v oblasti počátku flexoru carpi radialis a pronator teres.
Histologie epikondylitidy byla popsána jako „angiofibroblastická hyperplazie“: konkrétně jde o přítomnost fibroblastů a cévní tkáně spolu s degenerativními a natrženými šlachovými vlákny. (Všimněte si, že patologické vzorky se získávají v době operace a operace je samozřejmě vyhrazena pouze pro závažné případy. Pokud je nám tedy známo, „angiofibroblastická hyperplazie“ může být přítomna pouze v konečném stadiu onemocnění.“
Prezentace pacienta
Pacienti s epikondylitidou si stěžují především na bolest v lokti na postižené straně, zejména při úchopu.
Pacienti s epikondylitidou se často dobrovolně hlásí k opakovanému používání předloktí, včetně sportů zahrnujících rakety nebo pálky, ale také k pracovním činnostem, jako je práce s nářadím.
V časných fázích onemocnění pacienti pociťují drobnou bolest po rozsáhlé aktivitě. S postupujícím onemocněním jsou příznaky epikondylitidy nejen závažnější, ale mohou být přítomny i bez nedávné aktivity.
Pro fyzikální diagnózu epikondylitidy je klíčová přítomnost fokální epikondylární bolesti a citlivosti, která se zhoršuje při provokaci (zatížení zápěstí).
Pacienti s epikondylitidou si stěžují na bolest lokalizovanou v lokti; nejlepší fyzikální vyšetřovací manévr k vyvolání bolesti však zahrnuje manipulaci se zápěstím, protože postižené svaly slouží především ke stabilizaci zápěstí. Je to proto, že laterální struktury (zejména extenzor carpi radialis brevis) jsou sice aktivními extenzory zápěstí, ale zároveň zápěstí stabilizují tím, že se brání flexi zápěstí (tzv. excentrickou nebo izometrickou kontrakcí).
Důležitost stabilizační síly proti flexi zápěstí je dramaticky vidět na mechanice tenisového bekhendového úderu. Tento úkon vyžaduje, aby zápěstí bylo drženo, fixováno, v neutrální poloze navzdory impulzu míče, který by bez odporu zápěstí ohnul. Podobná stabilizační síla se běžně uplatňuje při každodenním uchopování. Připomeňme si, že svaly ohýbání prstů vycházejí z volární plochy předloktí a na své cestě k prstním článkům překračují zápěstí. Pokud proti těmto svalům nepůsobí vyvažující síla extenze zápěstí, jejich střelba ohýbá zápěstí i prsty. Zjednodušeně řečeno, aby bylo možné ohýbat prsty bez ohýbání zápěstí, musí působit extenzorové svaly zápěstí. Opakované uchopování prsty proto vyžaduje opakované použití extenzorů zápěstí, i když nedochází k žádnému pohybu zápěstí.
Laterální epikondylitida může být způsobena běžnými úchopovými úkony, protože vyžadují použití extenzorů zápěstí.
Příznaky epikondylitidy lze při fyzikálním vyšetření vyvolat tím, že pacienta požádáme, aby držel ruku v maximální extenzi zápěstí, přičemž vyšetřující působí proti pacientovi, aby ohnul zápěstí (obr. 2). Diagnostická je bolest na začátku extenzorových svalů v blízkosti epikondylu. Všimněte si, že místo maximální citlivosti není na epikondylu, ale spíše mírně distálně, uvnitř samotné šlachy.
.