Věk a pohlaví
Průměrná věková skupina naší studie je o něco starší než (3-6) let, jak uvádí Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) organizace Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA), ve které bylo 33 dětí.8 %6 , je starší než věk (1-4) roky, který byl zjištěn v USA a tvořil (42,9 %)11,12 a v jedné mezinárodní studii, která zahrnovala 184 zemí a podle níž byl nejvyšší věk (0-4) roky13 , ale blížil se věku uvedenému v teheránské studii s průměrným věkem 5,5 roku14 a v brazilské studii, kde byl průměrný věk diagnózy 6,3 ± 0,5 roku15. Poměr pohlaví M/F v naší studii byl (1,56:1), což bylo o něco více než ve studii CALLME1 (1,4:1), americké studii (1,35:1), mezinárodní studii (1,4:1) a teheránské studii (1,32:1), ale méně než bylo zjištěno v brazilské studii (1,9:1), ale při porovnání naší studie se všemi předchozími nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (P > 0,05).
Příznaky, FBC a organomegalie
Většina pacientů měla systémové příznaky (74,9 %) podobně jako v teheránské studii, ve které měli pacienti horečku (51,2 %), organomegalii (31,4 %) a bledost (19,2 %), a jako v brazilské studii, ve které byly nejčastějšími klinickými příznaky hepatomegalie, splenomegalie, horečka a lymfadenopatie. Většina pacientů (42,6 %) v naší studii potřebovala ke stanovení diagnózy více než 4 týdny, což bylo podobné jako ve studii CALLME1, která zjistila, že průměrná doba do vyhodnocení byla 1,35 měsíce. V naší studii však (25,9 %) pacientů potřebovalo k vyhodnocení méně než 2 týdny.
Mít systémové příznaky, anémii, která je obvykle těžká, nízkou hladinu krevních destiček, lymfadenopatii a hepato-splenomegalii byly nejčastějšími pozorováními u většiny našich pacientů podobně jako v mnoha studiích, ale s odlišnou prevalencí, jako např. ve studii CALLME1, kde byla prevalence u horečky (75 %).5 %), bledost (79,2 %), lymfadenopatie (62,6 %) (P = 0,0001 ve srovnání s naší studií), hepatomegalie (59.5 %), splenomegalie (60,8 %) a brazilská studie, kde byla prevalence anémie (85 %), přičemž (35 %) pacientů mělo těžkou anémii Hb < 7 g/dl (P > 0,05), nízký počet krevních destiček menší než (100 × 109 buněk/l) u (65 %) pacientů s (10 %) anémií.5 %) s počtem trombocytů nižším než (20 × 109 buněk/l) (P = 0,0177), lymfadenopatií (43,4 %) (P = 0,0003 při porovnání těchto čísel s naší studií), hepatomegalií (63 %) a splenomegalií (57,8 %). V naší studii byl výskyt výše uvedených faktorů při porovnání s těmito studiemi signifikantně vyšší.
Nejčastější skupina hladiny hemoglobinu v naší studii byla (11-7 g/dl) a skupina počtu krevních destiček (50-150 × 109 buněk/l). Tyto hodnoty byly v rozmezí studie CALLME1, kde byla průměrná hladina hemoglobinu (7,9 g/dl) a průměrný počet trombocytů (66,1 × 109 buněk/l), a brazilské studie, kde byla průměrná hladina hemoglobinu (8,24 g/dl). Vysoký počet WBC byl však zjištěn pouze u poloviny našeho vzorku, což je podobné jako v brazilské studii, kde byl průměrný počet WBC při diagnóze (31,8 × 109 buněk/l).
ALL má mnoho faktorů pro negativní prognózu, jako je vysoký počet WBC při prezentaci, negativita CD10, lymfadenopatie a přítomnost extramedulárního onemocnění1. Většina pacientů v naší studii měla při diagnóze buď abnormální počet krevních destiček, nebo nízkou hladinu hemoglobinu, přičemž pouze (2,0 %) pacientů mělo normální hodnoty obou, což znamená, že je lze použít, když se u pacientů s ALL spekuluje v krizové době, jako je válka v Sýrii, k upřednostnění pacientů; Naše zjištění jsou podobná tomu, co bylo zjištěno v Brazílii, kde (4 %) pacientů mělo normální FBC (P > 0,05 při srovnání s touto studií). Pozitivní nález na CXR byl v naší studii zjištěn u (18,4 %), což je více, než bylo zjištěno v brazilské studii (11,8 %) (P > 0,05 při porovnání s touto studií). Mezi další prognostické faktory patří věk, pohlaví a rasa1. U pacientů ve starší věkové skupině (10-14 let) bylo zjištěno horší prognostické riziko (85,7 % z nich mělo vysoké riziko). Většina studií však prokázala dobrou prognózu u věkové skupiny (1-9 let)1.
Další proměnné
Všeobecně byla u pacientů s ALL nízká úroveň vzdělání rodičů, protože více než polovina otců a matek měla nízkou úroveň vzdělání. Pozitivní rodinná anamnéza v naší studii byla nižší než v teheránské studii (16,3 %) (P > 0,05). V naší studii měli pacienti s vysokým rizikem více pozitivní rodinné anamnézy, ale více negativní CD10 a vyšší výskyt L2. L2 navíc korelovala také s negativnějším CD10, vyšší úrovní vzdělání rodičů a horším prognostickým rizikem. Toto zjištění je podobné studii, která zjistila, že vysoká úroveň vzdělání matek souvisí s vyšším rizikem ALL16.
T-ALL a lymfadenopatie se častěji vyskytovaly u mužů (82,5 % případů T-ALL byli muži). Muži však vyžadovali kratší dobu před vyhodnocením, což mohlo odrážet, že příznaky mohly být u mužů závažnější. T-ALL, kategorie vysokého rizika a L2 se také častěji vyskytovaly u starších pacientů, což odráží horší prognózu u těchto pacientů. Vysoký počet WBC při diagnóze, vysoké riziko a více nálezů na CXR bylo zjištěno častěji u pacientů s T-ALL než s B-ALL, ale nižší hemoglobin u pacientů s B-ALL byl častější než u T-ALL. L2 se také častěji vyskytovala u pacientů s T-ALL.
Je známo, že T-ALL postihuje více muže než ženy, což může vysvětlovat, že být mužem souviselo s vyšším rizikem17 , i když L1 a L2 postihovaly v naší studii obě pohlaví stejně (P > 0,05) a L2 také souvisela s horší prognózou. FAB klasifikace u našich pacientů ukázala vyšší výskyt L2 a L3 (P = 0,0001 při porovnání našeho výsledku s jinými studiemi) ve srovnání se studií CALLME1, kde FAB klasifikace byla L1 = 77,4 %, L2 = 20,4 % a L3 = 21 %, a s brazilskou studií L1 = 83 % a L2 = 17 %15, ale výskyt L1 v naší studii se blížil tomu, co bylo zjištěno v Teheránu L1 = 57,6 % a L2 + L3 = 42,4 % (P > 0,05). Jiná studie však zjistila, že L1 tvořil (85-89 %) případů, L2 (14,1 %) a L3 (0,8 %)18.
Prevalence T-ALL v naší studii byla vyšší než ve studii CALLME1, kde T-ALL = 14,8 % (P = 0,079 při porovnání těchto dvou studií), a v brazilské studii, kde T-ALL = 10,5 % (P = 0,0867 při porovnání těchto dvou studií), což odráží více faktorů, které by mohly ovlivňovat tato zjištění. Pacienti s vyšším rizikem byli častější v Sýrii (48,4 %), než jak bylo zjištěno ve studii CALLME1, kde pacienti s vysokým rizikem tvořili (36,0 %) (P = 0,0108), a než jak bylo zjištěno v Brazílii, kde pacienti s vysokým rizikem tvořili (46 %) (P > 0,05). Pacienti s ALL v Sýrii mají tedy častěji špatnou prognózu, což může být způsobeno dalšími faktory, které se v období studie vyskytovaly, například válkou. T-ALL je známá svou horší prognózou12,19. To vše by mohlo vysvětlovat velmi vysoký výskyt ALL s vysokým rizikem v Sýrii, protože tyto špatné prognostické faktory měly vyšší výskyt při srovnání naší studie s jinými studiemi. Pro provedení adekvátního léčebného plánu je zásadní studovat všechny prognostické faktory, aby pacienti nebyli léčeni nedostatečně nebo nadměrně20. Všechny prognostické faktory by měly být stanoveny před zahájením léčby, protože intenzivní léčebný protokol může eliminovat vliv některých nepříznivých faktorů a snížit počet relapsů, protože protokoly se u jednotlivých rizikových skupin liší1,21,22. Výskyt T-ALL a L3 (Burkett) může souviset s expozicí virům23. Použití systému FAB je v rozvojových zemích výhodné, protože se snadno provádí v běžných laboratořích a nevyžaduje mnoho prostředků10 a zůstává účinné navzdory cytogenetickým testům, protože v některých případech může zvýšit diagnostickou přesnost9. Bylo zjištěno, že L2 má vyšší míru recidivy a úmrtnosti18 , což je podobné našemu zjištění, že L2 koreluje s vyšším rizikem. Slabá nebo negativní exprese CD 10 koreluje se ZNF384 a KMT2A u blastů, které často exprimují vysokou úroveň přestavby FLT3, zejména t(4;11)(q21;q23), což doprovází horší výsledky1. Leukemické buňky, které vykazují zárodečnou konfiguraci genu KMT2A, však korelují s pozitivní expresí CD10 u prekurzorové ALL typu B a mají lepší výsledky1. Nicméně prognostický význam CD10 nezávisle na přestavbě KMT2A není jasný1.
Mnohem vyšší prevalence L2 a vysokého rizika ve srovnání s jinými studiemi může odrážet základní příčinu, například z války nebo prostředí, protože mnoho praktik v Sýrii může obsahovat leukemogenezi, jako je nechráněné používání pesticidů, pití maté a kouření vodních dýmek, především u populace s nízkou úrovní vzdělání24. Předpokládá se, že protokoly, které byly vyvinuty ve vyspělých centrech, mohou zvyšovat míru úmrtnosti, protože tyto protokoly nejsou přizpůsobeny místním podmínkám zemí s nízkými a středními příjmy2,3 , a proto je třeba provést další studie v rozvojových zemích, jako je Sýrie, pro úpravu protokolů, které mění VŠECHNY proměnné. Přestože jsou náklady na léčbu v Sýrii hrazeny, existují údaje, které naznačují, že rodiny v rámci nízkého SES korelují s horší prognózou dětí, protože stanovení nepřímých nákladů je obtížné8 , což může vysvětlovat, že mít rodiče s nižším vzděláním korelovalo s horší prognózou v naší studii.
Na závěr jsme v této studii diskutovali o četných charakteristikách a rizikových faktorech ALL a porovnali charakteristiky ALL dětí v Sýrii na Blízkém východě s četnými studiemi z Blízkého východu a četných regionů po celém světě. Údaje zahrnovaly většinu aspektů ALL a její prevalenci kromě faktorů, které korelují s horší prognózou, jako je klasifikace L2 FAB, negativní CD10, mužské pohlaví, T-ALL a nízká úroveň vzdělání rodičů. Výsledky naznačují vysokou prevalenci T-ALL, L2 a vysoké riziko, což by mohlo odrážet základní faktory a špatnou míru přežití, zejména to, že léčebné protokoly mohou mít vyšší úmrtnost v rozvojových zemích, pokud nejsou přizpůsobeny místním proměnným. Výsledky také naznačují, že mít normální hemoglobin a počet krevních destiček lze využít k rychlému screeningu v době krize, jako je tomu v Sýrii, pro upřednostnění pacientů.
Jedná se o první podrobnou studii, která ukazuje epidemiologii ALL v Sýrii a její vztah k dalším faktorům. Naznačuje také společné rizikové faktory, které mohou zhoršovat prognózu, a zároveň je porovnává s více studiemi z různých zemí. Tato studie byla také provedena ve válkou zmítané Sýrii, která by také mohla být faktorem tohoto jevu. Prosazuje také význam klasifikace FAB a její vztah k vyššímu riziku ALL. Rozdílná zjištění také prosazují význam lokálních studií v rozvojových zemích, protože v nich mohou být podstatně jiné faktory než v rozvinutých zemích.