V této studii jsme prokázali zvýšení mortality do jednoho roku od diagnózy infekce MRSA v komunitě. Tuto zvýšenou úmrtnost nelze zcela vysvětlit základními komorbidními stavy, protože jsme upravili hlavní rizikové faktory úmrtí. Čtyřnásobné zvýšení úmrtnosti přetrvávalo v několika analýzách citlivosti. Kromě toho jsme zjistili podobně velké zvýšení rizika u kombinovaného výsledku úmrtí a hospitalizace.
U pacientů s nozokomiální bakteriémií MRSA bylo hlášeno až desetinásobně zvýšené riziko úmrtí . Tyto extrémně závažné infekce však nejsou reprezentativní pro všechny nozokomiální infekce MRSA a pravděpodobně ani pro komunitní infekce MRSA, z nichž mnohé nevyžadují hospitalizaci . Podle očekávání je námi pozorovaná úmrtnost mnohem nižší než v těchto studiích.
V této studii pozorujeme v průměru 360 infekcí MRSA diagnostikovaných v komunitě za rok u dospělé populace GPRD během sledovaného období. To je přibližně 13 případů na 100 000 dospělých osob v populaci GPRD, což je podobný výskyt, jaký byl zjištěn v jiných studiích, například ve studii Fridkina et al . To platí zejména v případě, že předpokládáme, že některé infekce MRSA jsou diagnostikovány na pohotovostech nemocnic, a tudíž nejsou v naší studii započítány. Fridkin et al také zjistili, že významný podíl komunitních infekcí MRSA se vyskytuje u pacientů starších 65 let .
V této studii jsme uvažovali velkou kohortu pacientů, u kterých byly diagnostikovány infekce MRSA v komunitě, a velkou skupinu odpovídajících pacientů bez onemocnění, přičemž všechny byly vybrány z databáze, která je reprezentativní pro populaci Spojeného království . Míra úmrtnosti mezi pacienty bez onemocnění je pro toto rozdělení podle věku a pohlaví v podstatě shodná s mírou úmrtnosti zjištěnou v životních statistikách Spojeného království . Použití GPRD nám umožňuje studovat pacienty se všemi úrovněmi závažnosti onemocnění, se kterými se praktičtí lékaři setkávají, včetně těch, kteří nejsou léčeni v nemocnicích, a nejsou tedy součástí žádného nemocničního šetření. Design studie (kohortová studie porovnávající četnosti) zajistil, že rozložení klíčových kovariát (všeobecná praxe, věk a kalendářní čas) bylo vyvážené mezi pacienty s MRSA a bez MRSA na počátku studie. Shodou na základě všeobecné praxe jsme se nepřímo shodli na neměřených faktorech, jako je socioekonomický status, oblast bydliště a domácí péče, které jsou obvykle společné pro populaci pacientů dané všeobecné praxe. Ukázalo se, že tyto demografické faktory jsou důležité pro epidemiologii MRSA . Srovnáním s praxí kontrolujeme potenciální matoucí povahu těchto proměnných.
Naše studie má přesto některá omezení. Zejména jsme nemohli rozlišit místo nebo závažnost jednotlivých infekcí MRSA. Protože jsme nemohli zkoumat antibiotika podávaná v nemocnici, nebylo možné použít léčbu po stanovení diagnózy ani k oddělení místa infekce nebo zdroje infekce, protože u MRSA získaných v komunitě se doporučuje jiná léčba . Námi pozorovaná mortalita infekcí MRSA diagnostikovaných praktickými lékaři v komunitě však vylučuje, že by se jednalo o extrémně závažné infekce pozorované v nemocnicích . Na druhou stranu tyto výsledky naznačují, že osoby s diagnózou MRSA v GPRD nejsou většinou asymptomatickými nosiči, ale zahrnují klinicky významné infekce: tento závěr podporují i další práce v GPRD týkající se infekcí MRSA . Navíc jsme pevně přesvědčeni, že v současné době praktičtí lékaři ve Spojeném království rutinně nevyšetřují, a tedy ani nediagnostikují MRSA u asymptomatických jedinců v komunitě.
Nemohli jsme vyloučit možnost, že některé infekce MRSA byly získány v nemocnicích, a nikoli v komunitě, protože jsme neměli informace o možném přenosu při návštěvách nebo práci v nemocnicích. Nemohli jsme se zabývat šířením MRSA z blízkých kontaktů nebo shluků na pracovištích nebo ve školách . Proto zde popisujeme prognózu infekcí MRSA zjištěných praktickými lékaři, ale nemůžeme prokázat, že tyto infekce vznikly nezávisle v komunitě. Vysoká úmrtnost však podtrhuje význam jejich kontroly. Abychom k tomu přispěli, navrhli jsme nedávno vhodné používání antibiotik .
Zvýšená úmrtnost pozorovaná u infekcí MRSA může být důsledkem zdravotního stavu, který k infekcím MRSA predisponuje, nebo reziduálního zmatení tímto zdravotním stavem. Křehkost a pobyt v domově důchodců jsou příklady potenciálních matoucích faktorů, které jsme v této studii nemohli upravit. Pokud je úmrtnost spojená s MRSA projevem základní náchylnosti k infekcím, pak by užívání antibiotik v minulosti mohlo sloužit jako odhad míry zkreslení v naší studii. Užívání antibiotik v minulosti by nemělo být spojeno se vzdálenými výsledky, ale ukáže pacienty, kteří mají v anamnéze infekce. I když jsme zjistili malé zvýšení úmrtnosti předpovídané předepsáním antibiotik vydaných v roce před vstupem do kohorty, bylo příliš malé na to, aby bylo hlavním faktorem ovlivňujícím pozorované zvýšení úmrtnosti. Určitá míra náchylnosti k infekcím tedy může vysvětlovat malou část zvýšené úmrtnosti. Vzhledem k malé velikosti tohoto vlivu však můžeme usuzovat, že riziko úmrtí v této studii není v zásadě ukazatelem základní náchylnosti k infekcím.
Vliv antibiotické léčby na úmrtnost po stanovení diagnózy MRSA jsme neuváděli ze tří důvodů. Zaprvé, GPRD neuvádí expozice lékům během hospitalizace. To by vedlo k tomu, že nejzávažnější případy infekce MRSA by byly nesprávně klasifikovány jako neexponované. To by mohlo vést k falešně protektivnímu účinku užívání antibiotik, pokud by se zaznamenávalo pouze u nejzdravějších pacientů. Za druhé, používání antibiotik by bylo dynamickým léčebným režimem a k získání platného odhadu by bylo zapotřebí pokročilejších statistických metod . Za třetí, systém záznamů GPRD neumožňuje určit, zda je antibiotikum předepsáno na původní infekci, nebo na druhou infekci, která se rozvinula nezávisle.
Ačkoli předchozí práce v této databázi ukázaly rozdíly mezi třídami antibiotik a rozvojem MRSA diagnostikovaného v komunitě , nezaznamenali jsme žádnou silnou souvislost mezi třídou antibiotik a prognózou. Proto jsme v této analýze uvažovali antibiotika pouze jako jednu třídu léků, protože hlavním důvodem pro zahrnutí antibiotik jako kovariátu byla kontrola možných rozdílů v citlivosti k infekcím mezi pacienty s MRSA a bez MRSA.
Široké využití analýzy citlivosti je hlavní předností naší studie. Výsledky těchto analýz ukazují, že zvýšení úmrtnosti po diagnóze MRSA je robustní vůči změnám předpokladů. Použití kódu READ 4JP..00 pro infekci MRSA bylo diskutováno již dříve a pacienti s tímto kódem se svými charakteristikami více podobali pooperačním infekcím rány MRSA než nosičům. Velmi vysoká úmrtnost pozorovaná u pacientů s MRSA v této studii, nezávislá na výchozím zdravotním stavu, rovněž velmi nasvědčuje spíše infekcím než nosičství. Status nosičství však může být spojen s nižší mortalitou a mírou hospitalizace ve srovnání s klinicky relevantními infekcemi. Zahrnutí tohoto kódu tedy mohlo vést k podcenění vlivu diagnózy MRSA v komunitě na hospitalizaci a úmrtnost.
Největším zbývajícím zdrojem možného zkreslení v této studii je možnost neměřeného zmatení nebo, což je pravděpodobnější, reziduálního zmatení. I když by v této studii mohly být použity neparametrické přístupy ke snížení zbytkového zmatení, je nepravděpodobné, že by vysvětlily účinky velikosti, kterou pozorujeme . Není pravděpodobné, že by tak velké účinky mohly být vysvětleny něčím jiným než mnoha extrémně silnými confoundery na základě odhadů účinku confoundingu. Definováním matoucích faktorů pouze na základě výchozích charakteristik subjektů jsme se také vyhnuli vnášení zkreslení buď z nesprávného rozdělení času osob, nebo z přizpůsobení proměnným, které jsou potenciálně v příčinné souvislosti mezi infekcí MRSA a úmrtností. Přizpůsobení faktorům (např. sekundárním infekcím), které vznikly po stanovení diagnózy infekce MRSA, by mohlo vést k nadměrnému přizpůsobení a mohlo by zkreslit odhady směrem k nule.
.