- Abstrakt
- 1. Úvod
- 2. Prezentace případu
- 3. Obrázek 2 Kontrastně zesílené CT vyšetření (kortikomedulární fáze): komplexní cysta kompatibilní s cystickou masou ledviny typu Bosniak III. Léčba a výsledky Byla provedena laparoskopická parciální nefrektomie bez ischemie a během operace ani po ní se nevyskytly žádné komplikace. Makroskopické vyšetření operačního vzorku ukázalo růžový, zdrsněný, renitentní, kulatý útvar o velikosti 4 3 2 cm s hemoragickým obsahem a četnými septy. Mikroskopické hodnocení odhalilo neoplazii s rozsáhlými oblastmi cystické degenerace a septa (obr. 3). Obrázek 3 Fotomikroskopický histologický řez odhalující mnohočetné cysty a fibrózní septa. V pohledu 10x byly pozorovány kulaté čiré buňky s jasnou cytoplazmou, kompatibilní s CCR, ale prvotní diagnóza cystického nefromu byla stanovena na základě prvního patologického hodnocení. Podle hodnocení dalšího patologa tyto jasné buňky vykazovaly nízký Fuhrmanův jaderný stupeň a nebylo zde žádné stroma podobné ovariálnímu; podle jeho názoru byla k provedení přesné diagnózy nutná imunohistochemie (obr. 4). Obrázek 4 Fotomikroskopie při zvětšení 10x zobrazující jasné kulaté buňky bez jader. Vzhledem k chování hmoty na CT a podle mikroskopického nálezu jsme se rozhodli provést imunohistochemické barvení, jehož výsledek byl negativní na estrogenové a progesteronové receptory a CD10; byla prokázána pozitivita na epiteliální membránový antigen (EMA). S těmito nálezy se definitivní patologická diagnóza změnila z cystického nefromu na MCRCC s Fuhrmanovým stupněm 1, s chirurgickými okraji negativními na neoplazii. 4. Diferenciální diagnóza
- 5. Diskuse
- 6. Závěr
- Konkurenční zájmy
Abstrakt
V literatuře je výskyt multilokulárního cystického karcinomu ledviny (MCRCC) velmi nízký a záměna MCRCC s cystickým nefromem (CN) je ještě neobvyklejší. Cílem tohoto sdělení je prezentovat případ MCRCC a zdůraznit význam předoperačního radiologického vyšetření a potvrzení imunohistochemického barvení pro získání přesné diagnózy. Třiasedmdesátiletá žena se dostavila s anamnézou čtyřměsíční bolesti v pravém boku. Na CT byla zjištěna renální masa typu Bosniak III. Po laparoskopické parciální nefrektomii byl původně udáván cystický nefrom. Bylo provedeno imunohistochemické barvení, které bylo pozitivní na epiteliální membránový antigen, čímž se diagnóza změnila na MCRCC. Multilokulární cystický karcinom ledviny nelze spolehlivě odlišit od cystického nefromu ani fyzikálním vyšetřením, ani radiologickým hodnocením; k odlišení těchto stavů je užitečné imunohistochemické barvení, které umožňuje přesnou diagnózu a správné sledování.
1. Úvod
Multilokulární cystický karcinom ledviny (MCRCC) byl v roce 2004 Světovou zdravotnickou organizací klasifikován jako jiný podtyp karcinomu ledviny .
Na konsenzuálním zasedání Mezinárodní společnosti urologické patologie (ISUP) o renálních neoplaziích dospělých v roce 2012 označila ISUP nový termín „multilokulární cystický světlobuněčný renální nádor s nízkým maligním potenciálem“ vzhledem k často uváděnému neagresivnímu chování MCRCC .
Klasifikace nádorů močové soustavy a mužských pohlavních orgánů WHO z roku 2016 zahrnuje tento nový termín a definuje jej jako nádory složené výhradně z četných cyst, vystlaných jednou vrstvou nádorových buněk s hojnou cytoplazmou s nízkou nádorovou aktivitou. Buňky vykazující jaderný stupeň 2 jsou rovněž přijatelné pro diagnózu MCRCC .
V literatuře je výskyt MCRCC velmi nízký, uvádí se výskyt 1-2 % MCRCC mezi renálními karcinomy .
Přes nízký výskyt a obtíže s přesnou diagnózou je záměna MCRCC s cystickým nefromem (CN) ještě neobvyklejší; při vyhledávání v PubMed jsme našli pouze dvě práce, které tuto problematiku uvádějí .
Cílem tohoto sdělení je prezentovat případ MCRCC a zdůraznit význam předoperačního radiologického vyšetření a potvrzení imunohistochemického barvení pro získání přesné diagnózy.
2. Prezentace případu
Třiasedmdesátiletá žena se dostavila s anamnézou 4 měsíce trvajících intermitentních mírných bolestí pravého boku. Neměla žádnou relevantní předchozí anamnézu a v rodinné anamnéze se nevyskytovaly žádné novotvary. Pacientka neměla výrazný úbytek hmotnosti, anorexii, horečku, hypertenzi, infekci močových cest, hematurii ani gastrointestinální příznaky. Fyzikální vyšetření odhalilo mírnou citlivost při palpaci pravého boku, bez hmatných útvarů nebo peritoneální reakce při palpaci břicha.
Laboratorní nálezy z rutinních krevních testů (hemoglobin, počet bílých krvinek, krevní destičky, kreatinin, C-reaktivní protein, jaterní funkční test a koagulace) a vyšetření moči byly normální.
Byla provedena abdominopelvická kontrastní tomografie. CT bez kontrastu odhalilo dobře ohraničenou, vodnatou masu (15-17 HU) (obrázek 1).
Po podání kontrastu CT prokázalo multilokulární morfologii renální masy s mnohočetnými cystami oddělenými četnými silnými a nepravidelnými septy vykazujícími zesílení 20 HU. Nebyla hlášena žádná intrathorakální a abdominální lymfadenopatie. Tyto nálezy odpovídaly lézi typu III podle Bosniaka (obrázek 2).
3. Obrázek 2
Kontrastně zesílené CT vyšetření (kortikomedulární fáze): komplexní cysta kompatibilní s cystickou masou ledviny typu Bosniak III. Léčba a výsledky
Byla provedena laparoskopická parciální nefrektomie bez ischemie a během operace ani po ní se nevyskytly žádné komplikace.
Makroskopické vyšetření operačního vzorku ukázalo růžový, zdrsněný, renitentní, kulatý útvar o velikosti 4 3 2 cm s hemoragickým obsahem a četnými septy.
Mikroskopické hodnocení odhalilo neoplazii s rozsáhlými oblastmi cystické degenerace a septa (obr. 3).
Obrázek 3
Fotomikroskopický histologický řez odhalující mnohočetné cysty a fibrózní septa.
V pohledu 10x byly pozorovány kulaté čiré buňky s jasnou cytoplazmou, kompatibilní s CCR, ale prvotní diagnóza cystického nefromu byla stanovena na základě prvního patologického hodnocení.
Podle hodnocení dalšího patologa tyto jasné buňky vykazovaly nízký Fuhrmanův jaderný stupeň a nebylo zde žádné stroma podobné ovariálnímu; podle jeho názoru byla k provedení přesné diagnózy nutná imunohistochemie (obr. 4).
Obrázek 4
Fotomikroskopie při zvětšení 10x zobrazující jasné kulaté buňky bez jader.
Vzhledem k chování hmoty na CT a podle mikroskopického nálezu jsme se rozhodli provést imunohistochemické barvení, jehož výsledek byl negativní na estrogenové a progesteronové receptory a CD10; byla prokázána pozitivita na epiteliální membránový antigen (EMA).
S těmito nálezy se definitivní patologická diagnóza změnila z cystického nefromu na MCRCC s Fuhrmanovým stupněm 1, s chirurgickými okraji negativními na neoplazii.
4. Diferenciální diagnóza
Léze typu III podle Bosniaka mají neurčitý maligní potenciál. Malignita se vyskytuje u více než 50 % lézí typu Bosniak III. Tyto nádory jako renální karcinom (RCC), cystický RCC, tubulocystický karcinom nebo světlobuněčný papilární RCC se mohou projevovat cystickými, nekrotickými nebo hemoragickými změnami a jaderným stupněm 2 podle Fuhrmana u dvou třetin těchto nádorů (61 %) .
Benigní renální masy mohou být také součástí diferenciální diagnostiky MCRCC. Patří sem smíšené epiteliální a stromální nádory ledvin, cystický nefrom, multilokulární cysty a renální absces .
5. Diskuse
Diagnostické hodnocení pacientů s MCRCC je před operací problematické vzhledem k nespecifickým radiologickým nálezům této patologie. Většina těchto renálních mas je klasifikována podle Bosniakova klasifikačního systému cyst ve snaze předpovědět maligní potenciál těchto lézí .
V souladu s těmito nálezy se některé studie pokusily odlišit MCRCC od jiných cystických RCC. You a kol. navrhli diagnostický algoritmus využívající Bosniakovu klasifikaci a Hounsfieldovy jednotky k předpovědi pravděpodobnosti nálezu MCRCC oproti jiným typům cystických RCC. Použili hraniční hodnotu 38 HU v kortikomedulární fázi a zjistili, že HU v této fázi je významně vyšší u jiných typů RCC, má 83% senzitivitu a 80% specificitu s plochou pod ROC křivkou 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) pro predikci jiných RCC .
V našem případě byly udávané HU v kortikomedulární fázi 37 HU, což podporuje skutečnost, že se jedná o MCRCC.
Přesněji řečeno, jedna studie Zhao a kol. se snažila zlepšit přesnost předoperační diagnostiky mezi CN a MCRCC. Pozorovali, že mělká lobulace, vystupující do renální dutiny, tenké stěny a přepážky bez uzlin upřednostňují CN a čistý růst v kortikální a nefrografické fázi, tlusté stěny, uzliny a vyšší enhancement po podání kontrastní látky ukazují na vyšší možnost MCRCC. Všechny rozdíly byly statisticky významně odlišné ().
Histologicky existují různé znaky, které by mohly pomoci odlišit cystický nefrom od MCRCC. U CN jsou na povrchu sept fokálně rozmístěné světlé buňky, hobnátový epitel, stroma podobné vaječníkům a zralé tubuly v septech, zatímco zjevné solidní oblasti v cystické mase nebo extenzivní uzlíky světlých buněk svědčí pro MCRCC .
Definitivní diagnóza se provádí imunohistochemicky. Vzhledem k tomu, že všechny cystické nádory ledvin mají epiteliální složku, je důležité odlišit maligní složku těchto epiteliálních buněk spíše jinými metodami než mikroskopií.
Několik studií provedlo imunohistochemickou analýzu k identifikaci maligních buněk od benigních epiteliálních buněk. Jedna z nich od Zhanga a kol. srovnávala 19 případů MCRCC oproti jiným cystickým lézím ledvin a 22 benigním jednoduchým kortikálním cystám jako kontrole. Pozorovali, že cysty vystlané epiteliálními buňkami a jasné shluky nádorových buněk byly pozitivní na epiteliální markery jako CKpan (19/19), EMA (16/19) a CK7 (15/19), CA-IX (17/19) a PAX8 (15/19) a nízké procento barvení na CD10 (7/19).
Další studie hodnotila charakteristiky imunohistochemického barvení, MRCC versus kontrolní případy, přičemž ukázala následující výsledky, resp: CD10 (63 % versus 96 %), CK7 (92 % versus 38 %), α-methylacyl-CoA-racemáza (21 % versus 67 %), vimentin (58 % versus 33 %), estrogenový receptor (8 % versus 8 %), CAM 5.2 (100 %, 96 %), EMA, CA-IX, PAX-2 (100 %) a progesteronový receptor (0 %) .
Jak uvádí Turbiner a kol. , podrobná patologická analýza 22 CN odhalila, že ovariální stroma, estrogenové a progesteronové receptory, pozitivita CD10, kalretinin a inhibin podporují diagnózu CN; v našem případě byly všechny tyto markery negativní a tato informace byla užitečná pro zamítnutí původní diagnózy CN.
Lze tedy předpokládat, že užitečné imunohistochemické barvení na EMA, CK7 a CA-IX může být užitečné pro stanovení přesnější diagnózy a odlišení jiných cystických lézí od MCRCC, jak jsme viděli v našem případě.
Co se týče nejlepší modality léčby těchto pacientů, literatura je stále kontroverzní, ale možná se upřednostňuje léčba MCRCC pomocí parciální nefrektomie vzhledem k jeho nízké agresivitě.
V jedné z větších sérií uvádějících léčbu a její výsledky léčili 76 pacientů s MCRCC; 18 podstoupilo radikální otevřenou nefrektomii, 18 laparoskopickou radikální nefrektomii, 22 otevřenou parciální nefrektomii a 18 laparoskopickou parciální nefrektomii. 66 pacientů bylo sledováno od 3 do 113 měsíců (medián 52 měsíců); k poslednímu datu sledování byli všichni pacienti naživu, s výjimkou 1 pacienta, který zemřel na karcinom rekta, a žádný pacient nevykazoval známky metastáz nebo lokální recidivy .
V sérii 2679 pacientů s RCC léčených v jednom centru zjistili 67 případů MCRCC. U 19 pacientů byla provedena otevřená radikální nefrektomie, u 12 otevřená parciální nefrektomie, u 9 laparoskopická radikální nefrektomie a u 20 laparoskopická parciální nefrektomie. 47 pacientů sledovali v průměru 42 měsíců (průměr 6-84) a nezjistili žádné známky recidivy nebo metastáz. Čtyři pacienti zemřeli z nenádorových příčin .
Stejně jako v těchto studiích jsme se rozhodli provést laparoskopickou parciální nefrektomii, která po 10 měsících sledování prokázala uspokojivé klinické a onkologické výsledky.
6. Závěr
Multilokulární cystický karcinom ledviny nelze spolehlivě odlišit od cystického nefromu ani fyzikálním vyšetřením, ani radiologickým hodnocením; k odlišení těchto stavů je užitečné imunohistochemické barvení umožňující přesnou diagnózu a správné sledování.
Přesná diagnóza je v souvislosti s nádorovým onemocněním vždy důležitá, a to i přes nízký maligní potenciál těchto nádorů.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Byla provedena laparoskopická parciální nefrektomie bez ischemie a během operace ani po ní se nevyskytly žádné komplikace.
Makroskopické vyšetření operačního vzorku ukázalo růžový, zdrsněný, renitentní, kulatý útvar o velikosti 4 3 2 cm s hemoragickým obsahem a četnými septy.
Mikroskopické hodnocení odhalilo neoplazii s rozsáhlými oblastmi cystické degenerace a septa (obr. 3).
V pohledu 10x byly pozorovány kulaté čiré buňky s jasnou cytoplazmou, kompatibilní s CCR, ale prvotní diagnóza cystického nefromu byla stanovena na základě prvního patologického hodnocení.
Podle hodnocení dalšího patologa tyto jasné buňky vykazovaly nízký Fuhrmanův jaderný stupeň a nebylo zde žádné stroma podobné ovariálnímu; podle jeho názoru byla k provedení přesné diagnózy nutná imunohistochemie (obr. 4).
Vzhledem k chování hmoty na CT a podle mikroskopického nálezu jsme se rozhodli provést imunohistochemické barvení, jehož výsledek byl negativní na estrogenové a progesteronové receptory a CD10; byla prokázána pozitivita na epiteliální membránový antigen (EMA).
S těmito nálezy se definitivní patologická diagnóza změnila z cystického nefromu na MCRCC s Fuhrmanovým stupněm 1, s chirurgickými okraji negativními na neoplazii.
4. Diferenciální diagnóza
Léze typu III podle Bosniaka mají neurčitý maligní potenciál. Malignita se vyskytuje u více než 50 % lézí typu Bosniak III. Tyto nádory jako renální karcinom (RCC), cystický RCC, tubulocystický karcinom nebo světlobuněčný papilární RCC se mohou projevovat cystickými, nekrotickými nebo hemoragickými změnami a jaderným stupněm 2 podle Fuhrmana u dvou třetin těchto nádorů (61 %) .
Benigní renální masy mohou být také součástí diferenciální diagnostiky MCRCC. Patří sem smíšené epiteliální a stromální nádory ledvin, cystický nefrom, multilokulární cysty a renální absces .
5. Diskuse
Diagnostické hodnocení pacientů s MCRCC je před operací problematické vzhledem k nespecifickým radiologickým nálezům této patologie. Většina těchto renálních mas je klasifikována podle Bosniakova klasifikačního systému cyst ve snaze předpovědět maligní potenciál těchto lézí .
V souladu s těmito nálezy se některé studie pokusily odlišit MCRCC od jiných cystických RCC. You a kol. navrhli diagnostický algoritmus využívající Bosniakovu klasifikaci a Hounsfieldovy jednotky k předpovědi pravděpodobnosti nálezu MCRCC oproti jiným typům cystických RCC. Použili hraniční hodnotu 38 HU v kortikomedulární fázi a zjistili, že HU v této fázi je významně vyšší u jiných typů RCC, má 83% senzitivitu a 80% specificitu s plochou pod ROC křivkou 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) pro predikci jiných RCC .
V našem případě byly udávané HU v kortikomedulární fázi 37 HU, což podporuje skutečnost, že se jedná o MCRCC.
Přesněji řečeno, jedna studie Zhao a kol. se snažila zlepšit přesnost předoperační diagnostiky mezi CN a MCRCC. Pozorovali, že mělká lobulace, vystupující do renální dutiny, tenké stěny a přepážky bez uzlin upřednostňují CN a čistý růst v kortikální a nefrografické fázi, tlusté stěny, uzliny a vyšší enhancement po podání kontrastní látky ukazují na vyšší možnost MCRCC. Všechny rozdíly byly statisticky významně odlišné ().
Histologicky existují různé znaky, které by mohly pomoci odlišit cystický nefrom od MCRCC. U CN jsou na povrchu sept fokálně rozmístěné světlé buňky, hobnátový epitel, stroma podobné vaječníkům a zralé tubuly v septech, zatímco zjevné solidní oblasti v cystické mase nebo extenzivní uzlíky světlých buněk svědčí pro MCRCC .
Definitivní diagnóza se provádí imunohistochemicky. Vzhledem k tomu, že všechny cystické nádory ledvin mají epiteliální složku, je důležité odlišit maligní složku těchto epiteliálních buněk spíše jinými metodami než mikroskopií.
Několik studií provedlo imunohistochemickou analýzu k identifikaci maligních buněk od benigních epiteliálních buněk. Jedna z nich od Zhanga a kol. srovnávala 19 případů MCRCC oproti jiným cystickým lézím ledvin a 22 benigním jednoduchým kortikálním cystám jako kontrole. Pozorovali, že cysty vystlané epiteliálními buňkami a jasné shluky nádorových buněk byly pozitivní na epiteliální markery jako CKpan (19/19), EMA (16/19) a CK7 (15/19), CA-IX (17/19) a PAX8 (15/19) a nízké procento barvení na CD10 (7/19).
Další studie hodnotila charakteristiky imunohistochemického barvení, MRCC versus kontrolní případy, přičemž ukázala následující výsledky, resp: CD10 (63 % versus 96 %), CK7 (92 % versus 38 %), α-methylacyl-CoA-racemáza (21 % versus 67 %), vimentin (58 % versus 33 %), estrogenový receptor (8 % versus 8 %), CAM 5.2 (100 %, 96 %), EMA, CA-IX, PAX-2 (100 %) a progesteronový receptor (0 %) .
Jak uvádí Turbiner a kol. , podrobná patologická analýza 22 CN odhalila, že ovariální stroma, estrogenové a progesteronové receptory, pozitivita CD10, kalretinin a inhibin podporují diagnózu CN; v našem případě byly všechny tyto markery negativní a tato informace byla užitečná pro zamítnutí původní diagnózy CN.
Lze tedy předpokládat, že užitečné imunohistochemické barvení na EMA, CK7 a CA-IX může být užitečné pro stanovení přesnější diagnózy a odlišení jiných cystických lézí od MCRCC, jak jsme viděli v našem případě.
Co se týče nejlepší modality léčby těchto pacientů, literatura je stále kontroverzní, ale možná se upřednostňuje léčba MCRCC pomocí parciální nefrektomie vzhledem k jeho nízké agresivitě.
V jedné z větších sérií uvádějících léčbu a její výsledky léčili 76 pacientů s MCRCC; 18 podstoupilo radikální otevřenou nefrektomii, 18 laparoskopickou radikální nefrektomii, 22 otevřenou parciální nefrektomii a 18 laparoskopickou parciální nefrektomii. 66 pacientů bylo sledováno od 3 do 113 měsíců (medián 52 měsíců); k poslednímu datu sledování byli všichni pacienti naživu, s výjimkou 1 pacienta, který zemřel na karcinom rekta, a žádný pacient nevykazoval známky metastáz nebo lokální recidivy .
V sérii 2679 pacientů s RCC léčených v jednom centru zjistili 67 případů MCRCC. U 19 pacientů byla provedena otevřená radikální nefrektomie, u 12 otevřená parciální nefrektomie, u 9 laparoskopická radikální nefrektomie a u 20 laparoskopická parciální nefrektomie. 47 pacientů sledovali v průměru 42 měsíců (průměr 6-84) a nezjistili žádné známky recidivy nebo metastáz. Čtyři pacienti zemřeli z nenádorových příčin .
Stejně jako v těchto studiích jsme se rozhodli provést laparoskopickou parciální nefrektomii, která po 10 měsících sledování prokázala uspokojivé klinické a onkologické výsledky.
6. Závěr
Multilokulární cystický karcinom ledviny nelze spolehlivě odlišit od cystického nefromu ani fyzikálním vyšetřením, ani radiologickým hodnocením; k odlišení těchto stavů je užitečné imunohistochemické barvení umožňující přesnou diagnózu a správné sledování.
Přesná diagnóza je v souvislosti s nádorovým onemocněním vždy důležitá, a to i přes nízký maligní potenciál těchto nádorů.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.