Abstrakt
Cílem tohoto článku je popsat případ mladé ženy s jednostranným vestibulárním chronickým selháním se špatně kompenzovaným vestibulookulárním reflexem při rychlé rotaci hlavy. Během léčby se u ní navíc objevily příznaky migrény s přidruženými chronickými závratěmi a rozmazaným viděním. Její udávané rozmazané vidění se zlepšilo až po absolvování rehabilitačního programu s využitím rychlých impulsních rotací hlavy směrem k postižené straně po dobu 5 po sobě jdoucích dnů. Diskutujeme o tom, proč jsme zvolili tuto formu léčby a jak může být tato metoda užitečná pro různé pacienty.
1. Úvod
Vestibulookulární reflex (VOR) nám umožňuje udržet oči upřené na předmět během pohybu hlavy. Deficit VOR vytváří skluz sítnice, který může pacient vnímat jako skok nebo pohyb pozorovaného objektu při otáčení hlavy. Tentýž skluz sítnice může prostřednictvím adaptačních mechanismů sloužit také ke stimulaci neuroplasticity mozečku. Plasticita VOR je tedy modulována vestibulocerebelárně-kortikálními mikroobvody, které jsou aktivovány specifickými cvičeními .
Po jednostranné vestibulární lézi umožňuje proces vestibulární kompenzace návrat úhlových odpovědí VOR na otáčení hlavy s malým zrychlením k normálu. Výrazná asymetrie však může přetrvávat v reakci na rotaci hlavy s vysokou rychlostí .
Test impulsů hlavy (HIT) poprvé popsali Halmagyi a Curthoys v roce 1988 . HIT je cenná klinická metoda pro odhalení jednostranné vestibulární hypofunkce a pro identifikaci postižených kanálků . V roce 2009 Weber a kol. představili videoasistovanou verzi HIT (vHIT), která umožnila grafický záznam deficitu VOR v každém ze šesti polokruhových kanálků a způsob měření jejich obnovy . Tento systém rovněž umožnil detekci zjevných sakád, které jsou známkou vestibulární hypofunkce, pokud se objeví po rotaci hlavy, a skrytých sakád, které se objevují během rotace hlavy a nelze je zjistit lidským okem při klinickém vyšetření, ale lze je identifikovat pouze pomocí tohoto zařízení. Nedávno Schubert a Migliaccio zjistili, že úhlový vestibulookulární reflex (aVOR) je stabilní během opakovaných testovacích sezení, pokud se vyšetřuje pomocí impulsů v rovině kanálu hlavy technikou sklerální vyhledávací cívky.
Od počátku 90. let 20. století se zkouší adaptace VOR opakováním pohybů hlavy v jedné rovině ze strany na stranu, zatímco pacient fixuje oči na písmeno nebo bod v dané vzdálenosti. Toto cvičení, které je známé jako paradigma 1, se opakuje po dobu jedné nebo dvou minut třikrát až pětkrát denně. Kromě toho se cvičení 1 pohledu často provádí s vertikálními pohyby hlavy .
Na počátku trpěla naše pacientka chronickou vestibulární hypofunkcí s minimálními a kolísavými změnami dynamické zrakové ostrosti a jejího vnímání handicapu i po absolvování několikaměsíční vestibulární rehabilitace. Ke zlepšení došlo až poté, co jsme změnili léčbu přidáním unikátního cvičení VOR, které po ní vyžadovalo provádění ipsilesionálních, vysokofrekvenčních a nízkoamplitudových impulzů hlavou. Rotace hlavy byla prováděna pouze směrem k postiženému uchu, přičemž pacientka současně používala zařízení vHIT. Zde uvádíme změny pozorované ve výsledcích vHIT, dynamického klinického testu zrakové ostrosti (DVA) a vnímání postižení po jednostranném cvičení se zařízením vHIT.
2. Kazuistika
Mladá žena, 30 let, se dostavila na naši kliniku s pravostrannou jednostrannou vestibulární hypofunkcí (UVH) v důsledku vestibulární neuritidy (VN) . V době stanovení diagnózy udávala náhlé a závažné rotační vertigo s přidruženými autonomními příznaky v průběhu předchozích 48 hodin. Čistotónová audiometrie (PTA) v obou uších byla 5 dBHL; neměla žádný tinnitus. Pacientka popírala jakékoli předchozí související potíže, ačkoli její matka trpěla migrénou. Pacientka byla tři dny hospitalizována, kde dostávala intravenózní steroidy a antiemetika. Zobrazení vnitřního ucha a mozečku magnetickou rezonancí (MRI) bylo normální. Zahájila vestibulární rehabilitační léčbu s postupným cvičením. Zpočátku prováděla doma 3-5krát denně cvičení stability pohledu a rovnováhy v celkové stimulační době 20-40 min denně. Cvičení stability pohledu zahrnovala paradigmata 1 a 2 pro blízké i vzdálené cílové vzdálenosti. Cvičení na rovnováhu jí sloužila ke zlepšení využívání vestibulárních informací k udržení rovnováhy. Tato cvičení jsme stupňovali snižováním oporné báze, změnou vidění a proprioceptivních vstupů (otevřené nebo zavřené oči; stoj na pevném nebo měkkém povrchu). Cvičení chůze zahrnovala chůzi v tandemu, se zavřenýma očima, s hlavovým pohybem v sagitální a horizontální rovině. Habituační cvičení byla indikována na základě výsledku 16 pohybů z kvocientu citlivosti na pohyb . Habituační pohyby zahrnovaly 4 opakování, 4krát denně, dokud cvičení nevyvolalo žádné příznaky po dobu 48 hodin, načež je pacient přerušil. Videonystagmografie (VNG) prokázala jednostrannou slabost pravého ucha na 78 %. V době propuštění byl její index DHI (Dizziness Handicap Inventory) 66 bodů. Pacientka pokračovala v této rehabilitační léčbě po dobu 9 měsíců, po které se konečný DHI zlepšil na 36. Přestože uvedla, že prováděla všechna předepsaná cvičení, hlásila rozmazané vidění a trvalý pocit závratě. Rozhodla se léčbu přerušit, ale po třech měsících se vrátila na kliniku se stejnými příznaky. Navíc nyní hlásila nový výskyt periodických bolestí hlavy, které nesplňovaly kritéria migrény ani vestibulární migrény . Opakované vyšetření VNG ukázalo spontánní nystagmus směrem doleva s rychlostí pomalé fáze (SPV) 7°/sec. V té době byla hodnota DHI 54, kvocient citlivosti na pohyb (MSQ) 11,81 bodu, funkční hodnocení chůze (FGA) bylo normální a modifikovaný klinický test smyslové interakce a rovnováhy (mCTSIB) 120/120 bodů. Znovu zahájila vestibulární rehabilitaci a po 10 sezeních se její DHI nezlepšil (64 bodů). Laboratorní vyšetření ukázala normální hodnoty FAN (Antinukleární faktor), kyseliny listové, Anti-DNA, iontogramu, hořčíku, vápníku, proteinogramu, VDRL a vitaminu B12. Uvedla však, že její bolesti hlavy se staly premenstruačními a nyní splňují kritéria pro diagnózu migrény. Bylo jí nasazeno 12,5 mg perorálního amitriptylinu denně a předepsána dietní opatření. Následně tato pacientka hlásila menší rozmazané vidění a závratě a po dobu dvou měsíců žádné bolesti hlavy. Nová magnetická rezonance a angiocerebrální magnetická rezonance byly normální. Nicméně po dvou měsících se pacient vrátil a stěžoval si na přetrvávající závratě, rozmazané vidění a žádný přínos amitriptylinu navzdory tomu, že dávka byla zvýšena na 50 mg denně. Upravili jsme její léčbu tak, že jsme znovu zahájili vestibulární rehabilitaci (její původní DHI byl 40) a byla jí nasazena perorální dávka 25 mg topiramátu denně. Pacientka tento lék netolerovala a jeho užívání přerušila. Dále jí bylo předepsáno 10 mg flunarizinu denně s dobrou tolerancí. Opakovaná VNG prokázala spontánní levý nystagmus s SPV 3°/sec. Její DHI byla nyní 34, ale klinická dynamická zraková ostrost byla abnormální a vykazovala rozdíl 6 řádků oproti statické zrakové ostrosti. Během následujících 4 měsíců se pacientka na kliniku nedostavila, po uplynutí této doby se dostavila a byla léčena 25 mg perorálního venlafaxinu denně (poskytnutého jinou klinikou). V této chvíli jsme provedli test vHIT (ICS impuls 1085 Otometrics®), který prokázal zisk 0,57 v pravém horizontálním kanálu při zjevných a skrytých sakádách (obr. 1). Ostatní polokruhové kanálky měly normální zisky. Elektrokochleografie byla normální, sluchová evokovaná odpověď mozkového kmene byla normální, nová MRI byla normální a PTA byla normální. Při 4. VNG byl zjištěn spontánní horizontální nystagmus vpravo s SPV -3°/s (byl interpretován jako zotavovací nystagmus) a ortoptické vyšetření bylo normální. Ačkoli podle svých slov stále trpěla rozmazaným viděním a závratěmi, uváděla méně bolestí hlavy. Předepsali jsme jí 24 mg betahistinu denně (8 mg každých 8 hodin) ke zlepšení kompenzace. I když pacientka zaznamenala zlepšení, uvedla, že závratě přetrvávají po celý den. Začala opět pracovat, ale o měsíc později musela přestat kvůli rozmazanému vidění, bolestem hlavy a závratím. Opět zahájila vestibulární rehabilitaci plus psychologickou terapii. Tato kombinace terapií vedla k určitému zlepšení, i když její příznaky přetrvávaly při pohybu hlavou, zejména ve tmě. Neustálé rozmazané vidění jí ztěžovalo čtení. Její 5. VNG ukázala, že spontánní nystagmus vlevo byl 1,8°/s, zatímco vHIT byl stejný jako dříve. Na základě přetrvávajících příznaků a nedostatečného zlepšení při tradiční vestibulární rehabilitaci jsme se rozhodli léčit ji pomocí pasivních a prediktivních, kyvných impulsů hlavy pouze směrem k postižené straně. Toto bylo prováděno po dobu pěti po sobě jdoucích dnů. Pomocí video HIT jsme se ujistili, že rychlost impulzu je správná, aby stimulovala její pravý horizontální kanál v oblasti rychlých pohybů. Když pacientka prováděla cvičení s impulzy hlavy, seděla před plným černým kruhem o průměru 10 mm na bílém pozadí umístěným ve vzdálenosti jednoho metru. Tento kruh byl umístěn ve stejné úrovni nebo výšce jako její okcipitonazální osa. Stimulace postiženého polokruhovitého kanálu byla prováděna 10 sériemi po 15 pasivních impulsech hlavy (prováděných terapeutem) s 30sekundovým odpočinkem mezi jednotlivými sériemi. Počáteční poloha hlavy byla taková, že pohled pacientky byl soustředěn na bod před ní s ±2° mezi horizontální a vertikální rovinou . Impulsy hlavy byly malé a rychlé, s maximální amplitudou 15°, maximální rychlostí 150°/s a maximálním zrychlením 3000°/s; návrat do výchozí polohy byl pomalý. Ke sledování rychlosti a amplitudy pohybů, které byly v případě potřeby korigovány, bylo použito video zařízení HIT.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Po této léčbě pacientka hlásila vymizení rozmazaného vidění a závratí, bez premenstruačních migrén nebo vertiga. Její závěrečný vHIT ukázal zisk 0,71 pro pravý horizontální polokruhový kanál se skrytými sakádami (obr. 2). Zisk VOR ve vertikálních kanálcích zůstal normální. Její konečná hodnota DHI byla 12. Klinický test horizontální dynamické zrakové ostrosti byl nyní v rozmezí 2 řádků její statické zrakové ostrosti (normální). Po 6 a 12 měsících se vrátila na kontrolu, aby sdělila, že již nemá žádné vestibulární příznaky. Přetrvávaly u ní premenstruační migrény a nadále měla spontánní nystagmus bijící doleva při SPV 1,8°/s, ve tmě (tab. 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| +++: těžká; ++: středně těžká; +: mírná; DVA: dynamická zraková ostrost; VNG: videonystagmografie; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskuse
Dnes existují středně silné až silné důkazy, že vestibulární rehabilitace je bezpečnou a účinnou léčbou pacientů s jednostrannými periferními vestibulárními poruchami . Důkazy o frekvenci, intenzitě a době, stejně jako podrobnosti o vestibulární rehabilitaci (například při kompenzačních cvičeních) jsou však stále omezené, což je částečně způsobeno heterogenitou výzkumných prací . Mezi cíle vestibulární rehabilitace patří snížení závratí a rizika pádů, zvýšení jistoty při udržování rovnováhy a zlepšení funkce VOR . V roce 2012 provedli Herdman a kol. studii o možných proměnných, které by mohly ovlivnit výsledky vestibulární rehabilitace, a zjistili, že u pacientů s větší ztrátou vestibulární funkce je méně pravděpodobné, že se po absolvování kurzu vestibulárních cvičení vrátí k normální DVA, i když stále vykazují významné zlepšení. V naší vlastní klinické praxi jsme pozorovali, že někteří pacienti nedosáhli normální DVA navzdory tomu, že denně prováděli cvičení 1 paradigma. Naše pozorování nás vede k myšlence, že pacienti s jednostrannou vestibulární hypofunkcí, kteří tato cvičení provádějí doma, možná nepohybují hlavou s odpovídající rychlostí nebo amplitudou, aby se vyhnuli pocitu závratí a rozmazaného vidění způsobeného skluzem sítnice. Domníváme se proto, že nedostatečné zlepšení u našeho pacienta během tradiční vestibulární rehabilitace bylo způsobeno chybami při provádění. Asymetrie vestibulární funkce může způsobit oscillopsii, což je pocit rozmazaného vidění při rotaci hlavy. U pacientů s UVH k tomu může docházet při ipsilesionální rotaci hlavy . V jedné studii , provedené na opicích, kterým byla provedena jednostranná labyrinthektomie, autoři vysvětlují, že vzhledem k tomu, že „při každodenní činnosti zvíře pohybuje hlavou oběma směry a nikdy opakovaně jedním směrem, může docházet ke konfliktu v chybovém signálu vyvolaném pohybem v kontralezionálním a ipsilezionálním směru. Tento chybový signál by mohl vzniknout proto, že zisk je normální pro rotace v kontralezionálním směru. Zvýšení zisku by proto způsobilo chybový signál opačný k chybovému signálu, který je výsledkem nízkého zisku v ipsileziálním směru. Otáčení zvířete výhradně v jednom směru toto omezení překonává, protože zvíře dostává pouze chybový signál pro zvýšení zisku.“ Zásadním zjištěním této studie bylo, že asymetrie v zisku VOR po jednostranné labyrinthektomii se nezlepšila, dokud opice neabsolvovaly ipsilesionální adaptační trénink. Cvičení, která prováděla naše pacientka, se od cvičení prováděných opicemi lišila v tom, že naše pacientka prováděla pouze ipsilesionální rotaci hlavy, nikoli ipsilesionální rotaci celého těla.
Porovnali jsme naše výsledky s výsledky jiných studií provedených na lidech. Schubert a spol. studovali jednostranný trénink VOR pomocí inkrementálního zrakového podnětu a měřili zisk VOR pomocí systému sklerální vyhledávací cívky. Na rozdíl od naší studie byly použity pouze aktivní podněty pro hlavu v deseti sériích po 15 podnětech směrem ke každé straně a laser byl aktivován pouze při pohybu hlavy směrem ke straně, kde byla požadována adaptace. Laser byl postupně upravován po desetiprocentních přírůstcích rychlosti pohybu hlavy, až v poslední sérii dosáhl 100 %. Rozsah pohybu (15°), rychlost (150 m/s) a zrychlení (3000° m/s2) byly stejné jako ty, které jsme použili u našeho pacienta. Autoři zjistili, že adaptace na jednostranné podněty je u zdravých osob možná. Měření byla prováděna pro aktivní i pasivní rotaci hlavy, i když subjekty byly trénovány pouze s aktivní rotací hlavy. Přírůstek VOR směrem k adaptivní straně se po tréninku zvýšil o 22 % při aktivním pohybu hlavy a o 11 % při pasivním pohybu hlavy. V nedávné pilotní studii provedené stejnými autory na deseti subjektech (šest kontrol a čtyři pacienti s jednostrannou a oboustrannou vestibulární hypofunkcí) byly měřeny aktivní a pasivní zisky VOR při stimulaci vysokým zrychlením, před a po tréninku jednostranné adaptace VOR, a to pomocí helmy s laserem a gyroskopem. K měření přírůstků VOR bylo použito zařízení VHIT, jaké bylo použito u našeho pacienta, a bylo zjištěno, že tyto přírůstky se zlepšily při aktivních i pasivních impulzech hlavy u pacientů s jednostrannou i oboustrannou hypofunkcí, i když vzhledem k malému počtu pacientů nebyly tyto výsledky statisticky významné. Varianta cvičení, kterou jsme nechali provést naše pacienty, se od těch, které byly použity v těchto studiích, lišila v tom, že jsme použili pevný bod jako v 1 paradigmatu popsaném Herdmanem. Navíc jsme nepoužívali inkrementální podněty, ani jsme nepoužívali helmu s připojeným laserem. Místo toho v naší studii prováděl podněty hlavou pacient s chronickou vestibulární hypofunkcí.
Přišlo nám užitečné znát zisk VOR a přítomnost sakád, jak nám je poskytl software vHIT, během našeho tréninku. Domníváme se, že znalost těchto informací byla užitečná, a dále se domníváme, že vHIT by mohl být užitečný pro pomoc ostatním lékařům při tréninku VOR .
Jedním omezením naší studie je rozdíl v pasivní rychlosti hlavy použité k měření zisku VOR mezi měřením před a po měření. Neočekávalo by se, že nižší rychlost hlavy při postměření bude inhibovat kontralezionální aferenty. Nicméně skryté a zjevné sakády se přesto změnily, o čemž svědčí jejich konzistentnější latence. Další slabinou naší studie je absence kontrolního subjektu, což omezuje možnost vyvozovat silné závěry. Domníváme se však, že naše výsledky naznačují, že po pěti po sobě jdoucích denních sezeních došlo ke zvýšení zisku VOR, přeprogramování skrytých sakád a snížení asymetrie vHIT. Navíc se zlepšila nestabilita pohledu měřená pomocí DVA i její vnímání handicapu.
Je známo, že vHIT a kalorický test VNG se projevují různými reakcemi VOR, pravděpodobně v důsledku stimulace VOR při různých frekvencích. Redondo-Martínez a kol. nezjistili u pacientů s vestibulární neuritidou žádnou korelaci mezi VHIT, kalorickým testem a DHI testem, přičemž žádný z nich nevypovídá o subjektivním klinickém stavu pacienta v daném okamžiku. V souladu s nejnovější odbornou literaturou , naše pacientka vykazovala zlepšení DHI a DVA bez významných změn vHIT. Jedna studie prokázala, že přetrvávající závratě po VN nejsou významně spojeny s trvalým vestibulárním postižením hodnoceným pomocí kvantitativního testování impulsů hlavy vyhledávací cívkou (qHIT); přesněji řečeno, závažný vestibulární deficit ve skupině chronických pacientů neznamenal vysoké skóre na zkrácené verzi škály Vertigo Symptom Scale (sVSS), která hodnotí závratě, vertigo a nerovnováhu během posledních 12 měsíců. Podobné výsledky byly zaznamenány ve studii na pacientech, kteří trpěli vestibulární neuritidou; vysoká rychlost VOR se nelišila mezi pacienty, kteří měli pocit, že se zotavili, a pacienty, kteří měli pocit, že se nezotavili, a naznačuje, že chronické příznaky závratí po VN nejsou spojeny s vysokou rychlostí VOR jednoho nebo kombinovaného ipsilesionálního horizontálního a předního nebo zadního polokruhového kanálku.
Pro lepší pochopení možného přínosu těchto cvičení by měly být provedeny další studie u pacientů s jednostrannou a oboustrannou vestibulární hypofunkcí, které by porovnaly cvičení 1 paradigmatu s našimi novými, ipsi-rotačními cvičeními. Nedávný přehled dospěl k závěru, že by bylo zapotřebí provést šetření, která by určila vývoj zisku VOR s progresí vestibulárního onemocnění. Doporučujeme také další vyhodnocení použití aktivních nebo pasivních pohybů hlavy a vztahu mezi těmito cvičeními a jejich různými variantami a také vyhodnocení možnosti provádět toto cvičení u pacientů doma bez nákladného vybavení.
4. Závěr
Pasivní jednostranné impulzy hlavy aplikované na postiženou stranu se zdají být užitečnou metodou pro stimulaci obnovy stabilizace pohledu u našeho subjektu s jednostrannou vestibulární hypofunkcí a abnormální DVA. K vyhodnocení účinnosti tohoto cvičení jsou zapotřebí rozsáhlejší studie.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Dr. Michaelu Schubertovi za pomoc při redakční úpravě.
.