Opioidy – včetně léků na předpis, jako jsou Percocet a OxyContin, a také nelegální forma heroinu – jsou pod zvýšenou kontrolou. Podle údajů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí se počet Američanů, kteří zemřeli na předávkování opioidy, za posledních deset let zčtyřnásobil. Tento týden se prezident Obama připojil k představitelům zdravotnictví a obhájcům, aby zvýšil povědomí o této rostoucí epidemii. Lékaři ani veřejnost si však často neuvědomují hrozbu, kterou představuje interakce opioidů s jiným často předepisovaným lékem.
Benzodiazepiny, které většina Američanů zná jako Xanax nebo Valium, obvykle léčí úzkost nebo nespavost. V kombinaci s opioidy, jak tomu často bývá, však mohou potlačit instinkt k dýchání, zvýšit ospalost a způsobit smrt. Podle Národního statistického systému životních příhod (National Vital Statistics System) se v roce 2010 na jednom ze tří neúmyslných úmrtí na předávkování opioidy na předpis v USA podílely také benzodiazepiny. Údaje ministerstva zdravotnictví Marylandu ukazují, že více než 70 % úmrtí ve státě spojených s benzodiazepiny se týkalo také opioidů na předpis.
I přes toto nebezpečí lékaři předepisují oba léky ve stále větší míře. CDC uvádí, že v roce 2012 bylo v USA předepsáno více než 259 milionů opioidů – více než jeden na každého dospělého. V témže roce připadalo na každých 100 Američanů téměř 40 receptů na benzodiazepiny. Podle jiné federální studie se počet hospitalizací pacientů s kombinovanou závislostí na opioidech a benzodiazepinech zvýšil za 10 let o 569 %.
Proč lékaři tuto smrtící kombinaci stále předepisují? Částečně proto, že se to učí. Když jsem začátkem roku 2000 studoval na lékařské fakultě, učil jsem se léčit svalové bolesti a křeče opioidy i benzodiazepiny, takže jsem je běžně předepisoval společně. Studie z roku 2015 publikovaná v časopise Pain Medicine zjistila, že každý třetí pacient s chronickou bolestí užívající opioidy užíval také benzodiazepiny. Stejně jako já jsem u svého pacienta na pohotovosti jednal instinktivně, lékaři předepisují léky na základě zvyku.
Většina osvětových kampaní zaměřených na předávkování se zaměřuje výhradně na epidemii opioidů, částečně proto, že je k dispozici snadno použitelný protijed, naloxon. V Baltimoru jsme zvýšili jeho dostupnost tím, že jsme všem 620 000 obyvatelům umožnili získat předpis na naloxon – bez otázek. V loňském roce jsme provedli více než 8 000 cílených školení, kdy jsme chodili do vysoce rizikových oblastí, jako jsou věznice, autobusové zastávky a veřejná tržiště, abychom demonstrovali použití tohoto život zachraňujícího léku.
Stejně tak se vzdělávání lékařů zaměřilo spíše na zvýšení kontroly předepisování opioidů než na snížení jejich užívání pomocí benzodiazepinů. S přibývajícími vědeckými a epidemiologickými důkazy o této smrtící kombinaci však musí lékaři své návyky upravit. Neměli by už vědět, že kombinace těchto léků je nebezpečná? Bohužel čísla naznačují, že ne.
Poslední měsíc jsem spoluvedl koalici více než 40 městských zdravotních komisařů a státních zdravotních ředitelů, kteří zaslali petici vyzývající Úřad pro kontrolu potravin a léčiv, aby vyžadoval „varování na černé skříňce“ – nejsilnější sdělení FDA o riziku – pokaždé, když jsou opioidy a benzodiazepiny předepisovány společně. Takové varování by upozorňovalo na nebezpečí současného užívání těchto léků. Naši petici podepsaly tisíce zdravotníků, akademiků, výzkumníků, lékařů a občanů.
Studie ukazují, že varování typu „černá skříňka“ mění způsob, jakým lékaři předepisují potenciálně nebezpečné léky. V polovině roku 2000 bylo vydáno varování na černé skříňce pro antidepresivum spojené se sebevraždami mladých lidí. Podle studie v časopise American Journal of Psychiatry to vedlo k 22% poklesu počtu předepsaných léků. Lékaři varování vyslyšeli a změnili své postupy.
Farmaceutický úřad FDA nedávno navrhl varování na černé skříňce u opioidů. Je to vítaný krok: Každý den zemře 44 Američanů na předávkování opioidy na předpis. Přestože třetina těchto úmrtí byla spojena s neúmyslnou kombinací s benzodiazepiny, nové varování FDA se o nebezpečí kombinace těchto léků nezmiňuje.
Když se ohlédnu za svou praxí, přemýšlím, kolik úmrtí jsme s kolegy mohli neúmyslně způsobit – a kolika jsme mohli zabránit, kdybychom o potenciálním nebezpečí věděli dříve. Je to děsivá myšlenka, která by měla lékaře podnítit ke změně předepisování léků a pacienty k tomu, aby se podívali do svých lékárniček.
Dr. Wen je lékařem pohotovostní služby a komisařem pro zdravotnictví ve městě Baltimore.