Většina lékařů a výzkumníků definuje neúmyslný úbytek hmotnosti jako 5 až 10 % pokles tělesné hmotnosti za období 1 až 12 měsíců.3-6 Klinicky užitečné měřítko je 5 % za období 6 měsíců. Ve 25 % případů je etiologie idiopatická a neznámá.7 Identifikované etiologie obecně zahrnují:
– Organické. Hlavní příčinou je rakovina, která představuje 24-38 % případů (úbytek hmotnosti může být jediným příznakem nádorové zátěže).5 Demence vede k výrazným změnám chuti a vůně, což snižuje žádoucnost potravin. Dysfázie často doprovází těžkou demenci, stejně jako centrálně zprostředkované deficity v kontrole chuti k jídlu a sytosti. Další organické příčiny mohou být gastrointestinální (; nevolnost, zvracení, předčasné nasycení, průjem), endokrinní (hypertyreóza, nekontrolovaný diabetes), Parkinsonova choroba a chronická onemocnění (chronická obstrukční plicní nemoc, městnavé srdeční selhání).4,5
– Psychiatrické. Úbytek hmotnosti je klíčovým příznakem deprese a může být přítomen u bipolárních, osobnostních, dysmorfických a úzkostných poruch, stejně jako u zneužívání návykových látek a alkoholismu a závislosti na nikotinu. 5
– Funkční. Snížené schopnosti každodenního života a chudoba negativně ovlivňují nakupování a vaření. Špatně padnoucí nebo chybějící zubní protéza ztěžuje stravování. Dalším faktorem je zanedbávání pečovatelů; kvalita vztahu mezi živenou osobou a živitelem je prediktorem příjmu potravy.4 Se sníženým příjmem potravy souvisí také osamělost a sociální izolace.
– Léky. Vedlejší účinky léků (anorexie, xerostomie, dysgeuzie, dysosmie, dysfagie, nauzea, zvracení a průjem) jsou hlavními příčinami úbytku hmotnosti u starších osob.8
Nedobrovolný úbytek hmotnosti je prediktorem úmrtnosti. Studie uvádějí, že 9 až 38 % lidí zemře do 1 až 2,5 roku po ztrátě hmotnosti.1,2 Důsledkem nedobrovolné ztráty hmotnosti je zvýšený počet hospitalizací, nemocničních komplikací, zvýšené riziko institucionalizace, zvýšený výskyt komorbidit, opožděné zotavení po úrazu, opožděné hojení ran, častější pády, snížené funkční schopnosti a celkově horší kvalita života.2,3,8 Úmrtnost je čtyřikrát vyšší u osob s 5% úbytkem hmotnosti během 1 měsíce.6
Normální úbytek hmotnosti v závislosti na věku
Tělesná hmotnost klesá rychlostí 0,3 kg/rok (0,66 lb) počínaje přibližně třetí dekádou života. Protože libová tělesná hmotnost má tendenci být nahrazována tukem, celková tělesná hmotnost zůstává obecně stabilní. Přibližně od věku 65 až 70 let dochází k úbytku hmotnosti rychlostí 0,1 až 0,2 kg/rok v důsledku změn hormonů regulujících chuť k jídlu a pocit sytosti spolu se snížením rychlosti bazálního metabolismu.6,8
Vyhodnocení
Vyhodnocením by měla být zjištěna příčina, a pokud je reverzibilní, měla by být odpovídajícím způsobem léčena. Pokud pacienti uvádějí, že jejich úbytek hmotnosti je důsledkem diety, proveďte sondáž ke změně životního stylu. Udržení úbytku hmotnosti je obtížné, a pokud si pacient snadno udržuje kila dole, může být držení diety náhodným jevem.
Vyhodnocení pacienta probíhá podle třístupňového přístupu se zaměřením na malignity, nenádorové poruchy trávicího traktu a deprese.
Krok 1. Je nutné komplexní lékařské vyšetření spolu s revizí medikačního režimu a screeningem deprese. Provedou se základní laboratorní testy, včetně ultrasenzitivního testu na hormon stimulující štítnou žlázu, vyšetření moči a testu okultní krve ve stolici.
Krok 2. Měla by být nařízena počítačová tomografie od krku po pánev s kontrastem (a mamografie u žen), zejména pokud jsou nálezy v kroku 1 bez pozoruhodností.
Krok 3. Provede se gastrointestinální endoskopie, ezofagogastroduodenoskopie nebo kolonoskopie. Tato diagnostika má vysokou výtěžnost u vybrané skupiny pacientů.5,6
Diferenciální diagnostika může být obtížná, ale diagnostika musí být opodstatněná. Přístup „shotgun“ je zřídkakdy produktivní.
Poradenské pokyny
Pacienti mohou popírat nebo neoznamovat úbytek hmotnosti, proto pátrejte po stopách, které tomu nasvědčují, jako je volné oblečení nebo nadměrně velké prsteny. Sondou pátrejte po zdravotních problémech v ústní dutině a příznacích ze strany trávicího traktu (plynatost, nevolnost nebo zvracení). Zjistěte, zda je úbytek hmotnosti úmyslný. Projděte pacientovy léky, abyste zjistili, zda mohou být přispívajícím faktorem, a pokud ano, kontaktujte předepisujícího lékaře. Pacienti, kteří neuvádějí žádnou změnu v příjmu potravy, by měli navštívit svého lékaře primární péče. Všichni pacienti by měli být vyzváni k použití intervencí uvedených v tabulce 1.
Léčba
Léčba se zaměřuje na základní etiologii. Deprese a nenádorová onemocnění trávicího traktu jsou častými reverzibilními příčinami.8 Intervence používané ke zvrácení nebo minimalizaci dalšího úbytku hmotnosti zahrnují nefarmakologické (tabulka 1) a farmakologické (tabulka 2), přičemž první z nich je první volbou. Doporučují se následné týdenní kontroly hmotnosti.
Na nedobrovolné hubnutí nejsou FDA schváleny žádné léky. Existující údaje podporující farmakologické prostředky pocházejí většinou z malých studií. Farmakologická léčba vede ke krátkodobému zvýšení hmotnosti (přibližně 3-7 lb)11 , ale nezlepšuje dlouhodobý zdravotní stav a úmrtnost. Nežádoucí účinky orexigenních (chuť k jídlu stimulujících) a anabolických léků omezují jejich používání. Cyproheptadin a dronabinol mohou podporovat přibývání na váze; obavy vzbuzuje toxicita pro centrální nervový systém. Pacienti užívající megestrol a dronabinol obvykle přibývají na váze, ale váha se týká především tukové tkáně, nikoliv libové tělesné hmoty.12 Lidský růstový hormon a další anabolické látky podporují přibývání na váze, ale jsou spojeny se zvýšenou úmrtností. Anticytokinová terapie, antileptinová terapie a protizánětlivé léky jsou předmětem zkoumání.9 â-
1. Sahyoun NR, Serdula MK, Galuska DA, Zhang XL, Pamuk ER. Epidemiologie nedávného nedobrovolného úbytku hmotnosti v populaci Spojených států. J Nutr Health Aging. 2004;8(6):510-517.
2. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172(6):773-780.
3. Wallace JI, Schwartz RS. Epidemiology of weight loss in humans with special
reference to wasting in the elderly. Int J Cardiol. 2002;85(1):15-21.
4. Korc B. Addressing involuntary weight loss. American Medical News. February 16, 2009. www.ama-assn.org/amednews/2009/02/16/hlca0216.htm. Přístup 22. prosince 2009.
5. Graham M, Knight B. Mnoho příčin nedobrovolného hubnutí: třístupňový přístup k diagnostice. www.hcplive.com/general/publications/Resident-and-Staff/2006/2006-11/2006-11_04. 22. prosince 2009.
6. Huffman GB. Hodnocení a léčba neúmyslného úbytku hmotnosti u starších osob.
Am Fam Physician
. 2002;65(4):640-650.
7. Thompson MP, Morris LK. Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti u ambulantních starších osob. J
Am Geriatr Soc
.1991;39(5):497-500.
Am Geriatr Soc
.
8. Moriguti JC, Moriguti EK, Ferriolli E, et al. Involuntary weight loss in elderly individuals: assessment and treatment. Sao Paulo Med J. 2001;119(2):72-77.
9. Zanni GR. Wasting away: the dangers of unintentional weight loss [Chátrání: nebezpečí neúmyslného hubnutí]. Pharmacy Times. 2008;74(6):H8.
10. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. Přístup k diagnostice neúmyslného hubnutí u starších dospělých, část první: míra prevalence a screening. Geriatrie & Stárnutí. 2006;9(10):679-685.
11. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. Přístup k nefarmakologické a farmakologické léčbě neúmyslného úbytku hmotnosti u starších dospělých. Geriatrie & Stárnutí. 2007;10(2):91-98.
12. Neúmyslné hubnutí: zapomenutý vitální znak. J Support Oncol. 2003;1(2):142.