Gram-negativní bacil z čeledi Enterobacteriaceae, Serratia marcescens je organismus, který způsobuje bakteriémii, pneumonii, infekci močových cest, endokarditidu, meningitidu a septickou artritidu.1 Byly také hlášeny neobvyklé případy celulitidy a nekrotizující fasciitidy (NF) způsobené S marcescens.2,3 Tato jednotka byla původně popsána u imunokompromitovaných i neimunologických pacientů.4 Byly také hlášeny komunitní i nozokomiální případy.3
Popis případu
Na naše pohotovostní oddělení byla odeslána 68letá morbidně obézní žena s vysokým krevním tlakem, diabetem mellitem, chronickou renální insuficiencí, chronickou žilní insuficiencí a lymfedémem levé nohy. Měla bolesti a obvodový erytém s mnohočetnými abscesy levé nohy trvající 2 týdny. V anamnéze nebyl zaznamenán žádný úraz, vřed, injekce ani kousnutí zvířetem. V době prezentace neměla horečku a vitální parametry byly v normě. Byla zahájena empirická léčba perorálním amoxicilinem (6 g denně) a amoxicilin-klavulanátem (375 mg denně). O 48 hodin později došlo ke zhoršení zánětu, bolesti a abscesu (obrázek 1A). Laboratorní testy ukázaly zvýšený počet bílých krvinek (15,9 × 109⁄L s 86 % neutrofilů ) a zvýšenou hladinu C-reaktivního proteinu (322 mg/l ). Sérologie na virus lidského imunodeficitu byla negativní. Aspirace abscesu jehlou prokázala S marcescens. Druhá aspirace potvrdila přítomnost stejného organismu, divokého typu S marcescens, který byl rezistentní na amoxicilin a kyselinu klavulanovou, cefalosporin první generace a tobramycin, ale citlivý na piperacilin, cefalosporiny třetí generace, amikacin, ciprofloxacin a ko-trimoxazol. Byl nasazen intravenózní cefepim, cefalosporin třetí generace. Během následujících 48 hodin se u pacienta rozvinula těžká sepse se zmateností, akutním selháním ledvin (kreatinin: 231 µmol/l oproti 138 µmol/l na počátku 9,11,35-38,40; abscesy, gumma nebo léze podobné pyoderma gangrenosum spojené s chronickým granulomatózním onemocněním v dětství 29,44,45; bolestivé uzliny se sekundárními abscesy 31-34,46; akutní bulózní celulitida 8,10,30; sekundární infekce vředů 35,40; abscesy u imunokompetentního pacienta 41 a nekrotizující kožní ulcerace 36). Často byly postiženy dolní končetiny (případy NF, n=13; případy bez NF, n=16). Podkladová imunosuprese byla pozorována u 14 případů NF a u 17 případů non-NF. Predisponující imunologické faktory jsou shrnuty v tabulce. Lokální rizikové faktory, včetně chronického otoku nohy, traumatu, chirurgické rány, injekce výplně a vředu, byly často uváděny u případů NF i non-NF,16,20,26-28,31,32,34,35,37,38,40,46 včetně našeho případu. Chirurgický zákrok byl nutný v 19 případech NF a v 7 případech non-NF. NF zprostředkované Serratia marcescens vedly k vyšší mortalitě (n=12) než případy bez NF (n=1). Další nezávažné klinické projevy infekce S marcescens uváděné v literatuře zahrnovaly diseminované papulózní erupce s infekcí virem lidského imunodeficitu42 a folikulitidu kmene.43 Náš pacient měl mnoho rizikových faktorů, včetně chronických edémů, diabetes mellitus, chronické renální insuficience a chronické žilní insuficience. Případná přítomnost abscesů a nekrotické tkáně brání průniku antibiotik do místa infekce a vzhledem k vysoké úmrtnosti na celulitidu způsobenou S marcescens je třeba co nejdříve systematicky zvažovat chirurgický zákrok.
.