Nemoci žil

Oběhový systém tvoří tři skupiny cév: tepny, lymfa a žíly. Tepny přivádějí krev přenášející kyslík ze srdce do tkání. Při normálním průběhu krevního oběhu uniká z tepen a žil malé množství tekutiny a bílkovin. Lymfatické cévy přivádějí tuto tekutinu bohatou na bílkoviny zpět do oběhu. Třetím typem cév jsou žíly.

Žíly přivádějí kyslíkem ochuzenou krev z orgánů a tkání do srdce a plic, kde je znovu okysličena. Návrat krve do srdce bývá pasivní a je umožněn kontrakcí svalů rukou a nohou. Vzhledem k tomu, že žilní systém je nízkotlaký, jsou nápadné potíže a fyzické příznaky žilního onemocnění, na které se váš lékař při diagnostice spoléhá, často nenápadné a někdy vyžadují další vyšetření. Onemocnění žil se dělí do dvou širokých kategorií: ucpání krevní sraženinou (trombóza) a nedostatečná žilní drenáž (insuficience).

Trombóza

Nohy jsou nejčastějším místem vzniku krevní sraženiny (trombu) v žilním systému. Mezi nejčastější příčiny vzniku krevních sraženin dnes patří rakovina, dlouhodobá nehybnost, dědičný sklon ke srážení krve, těhotenství a užívání antikoncepce.

Povrchová tromboflebitida

Krevní sraženiny mohou vznikat v žilách, které leží buď těsně pod kůží, nebo hluboko v končetině. V hlubokých (povrchových) žilách pod kůží se krevní sraženina běžně objevuje jako červený pruh podél průběhu postižené žíly a často je doprovázena zánětem (flebitidou). Žíla může být teplá a citlivá a může být oteklá. Tato kombinace sraženiny a zánětu, známá jako povrchová tromboflebitida, se běžně vyskytuje u křečových žil. Rakovina může být příčinou vzniku mnoha epizod povrchových krevních sraženin; jedná se o takzvaný Trousseauův syndrom.

Povrchová tromboflebitida je obvykle spíše nepříjemná než nebezpečná, protože pravděpodobnost, že se sraženina (sraženiny) rozpadne (rozpadnou) a bude (budou) po částech transportována (transportovány) do plic, je velmi nízká. Lékaři běžně léčí příznaky zvednutím nohy, vlhkým teplem a nesteroidními protizánětlivými léky (např. ibuprofenem). Vzácně se krevní sraženiny s přetrvávajícími příznaky léčí krátkodobým podáním léků na ředění krve (antikoagulace).

Hluboká žilní trombóza

Krevní sraženiny v žilách hluboko v nohou (hluboká žilní trombóza neboli DVT) se diagnostikují obtížněji, protože příznaky jsou přítomny pouze u 50 % pacientů. Pokud jsou příznaky přítomny, pacienti si mohou stěžovat na bolest při chůzi, obvykle v plosce nohy, otok nohy, tlak v noze nebo plnost nohy. DVT se klasifikují jako primární nebo sekundární. Primární hluboká žilní trombóza vzniká bez zjevné příčiny a je obvykle způsobena dědičným sklonem ke srážení krve. Sekundární hluboké žilní trombózy vznikají v důsledku určité události, například znehybnění po operaci nebo rakovině.

Při vzniku sraženiny je zablokován návrat krve do srdce. Menší, náhradní žíly (kolaterální cévy) mohou vracet krev zpět do srdce, ale ne tak účinně jako centrální velká žíla. Tato záloha zvyšuje tlak v žíle a také únik tekutiny ze žíly, což vede k otokům nohou. Samotná sraženina může způsobit zánět, který vyvolává teplo, zarudnutí a citlivost. Při vyšetření může lékař zaznamenat otok, plnost postižených svalů nebo nahmatat šňůru sražené krve v cévě.

Lékaři se při léčbě zaměřují na komplikace krevních sraženin. Bez léčby se až u čtvrtiny všech případů hluboké žilní trombózy dolních končetin kousek sraženiny oddělí, projde žílami a uvízne v plicích, kde může způsobit plicní embolii (PE). Komplikací PE je výrazná dušnost, výrazné omezení fyzické aktivity a smrt. (Podrobnější informace naleznete na stránce Kardiologie pro pacienty autorů Goldhaber SZ, Morrisson RB. Plicní embolie a hluboká žilní trombóza. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Diagnóza hluboké žilní trombózy se nejčastěji stanovuje pomocí ultrazvuku. Ultrazvuk je velmi spolehlivý pro odhalení krevních sraženin v oblasti kolene nebo nad ním, tedy v místě, kde je nejpravděpodobnější vyslání embolie. Naproti tomu žíly pod kolenem jsou menší, anatomie žil se u různých lidí běžně liší a schopnost vyšetření diagnostikovat DVT není tak vysoká. Jen výjimečně je nutné provést další vyšetření, například magnetickou rezonanci (MRI) nebo vyšetření barvivem (venogram).

Pro zmírnění příznaků hluboké žilní trombózy a prevenci embolizace úlomku do plic lékaři předepisují léky na ředění krve (antikoagulancia), nejprve heparin (podávaný nitrožilně nebo injekčně) a poté warfarin (podávaný ústy). Antikoagulační léčba výrazně snižuje výskyt plicní embolie, měla by pokračovat po dobu 3 až 6 měsíců a vyžaduje časté měření hladiny ředění krve. Vhodná léčba snižuje výskyt plicní embolie z 25 % na 5 % během prvního roku, ale je spojena s malým zvýšením (asi o 2 % až 3 %) rizika závažného krvácení.

Dvě oblasti léčby jsou kontroverzní: (1) použití látky rozpouštějící sraženinu (trombolytika) a (2) použití léků na ředění krve u sraženin v lýtku. Trombolytické látky s sebou nesou mnohem vyšší riziko krvácení a jsou obvykle vyhrazeny pro závažné hluboké žilní trombózy, které vážně omezují průtok krve v tepnách nohy. Většina lékařů předepíše lék na ředění krve pro krevní sraženiny v lýtku, i když riziko embolizace je nižší. Antikoagulační léčba by rozhodně měla být poskytnuta pacientům s lýtkovou DVT a trvalou příčinou srážení krve, jako je rakovina nebo ortopedická operace. Za určitých okolností se lékaři mohou rozhodnout pro opakované ultrazvukové vyšetření o 5 až 7 dní později a léčit pouze ty sraženiny, které změnily svůj vzhled.

Nedostatečnost

V důsledku krevní sraženiny nebo dědičné abnormality žilní stěny lze nedostatečnou žilní drenáž (žilní nedostatečnost) klasifikovat podobně jako trombózu: povrchovou (křečové žíly) a hlubokou (chronická žilní nedostatečnost).

Křečové žíly

Povrchová žilní nedostatečnost je také známá jako křečové žíly. Jedná se o rozšířené, hadovité úseky žil, které leží těsně pod kůží (obrázek 1). Vyskytují se častěji u žen a polovina všech léčených pacientů bude mít rodinnou anamnézu. V případě nepřítomnosti krevní sraženiny se s největší pravděpodobností jedná o strukturální abnormalitu žilní stěny nebo chlopně, která umožňuje zpětný tok krve a zvýšení tlaku v cévě. Chlopně, které brání zpětnému toku krve, se mohou poškodit, což vede k hromadění krve v žilách. Obezita, těhotenství, dlouhodobé stání a sedavý způsob života mohou zhoršit rozšíření žil.

Přestože většina pacientů navštíví lékaře kvůli špatnému kosmetickému vzhledu křečových žil, mohou se u nich vyskytnout také příznaky pálení, bolesti nebo svědění. Příznaky bývají méně závažné ráno po noci strávené ve zvýšené poloze nohou v posteli a zhoršují se během dne při stání. Příležitostně mohou křečové žíly bez náležité péče progredovat a způsobit kožní vředy, kožní infekce, krevní sraženiny a spontánní krvácení.

Standardní terapií křečových žil je cvičení, snížení hmotnosti, kontrola krevního tlaku a kompresní punčochy. Kompresní punčochy jsou speciálně uzpůsobené a vyvíjejí tlak, aby se žíly nenaplnily krví, a tím se časem nezhoršovaly. Punčochy by se měly aplikovat ráno, když jsou žíly prázdné. Po ranním umytí by se tedy pacienti měli před nasazením těchto punčoch vrátit na několik minut do postele, aby si zvedli nohy a tím odvodnili žíly. Pomáhá také zvedání nohou; v poloze vleže je třeba zvednout kotníky do výše srdce nebo výše. Sedět se zvednutýma nohama na stoličce nebo otomanu nestačí k odvodnění krve z žil na nohou. Prospěšné je také vyvýšení nohou na lůžku. Injekce jizvícího prostředku a chirurgické odstranění jsou nutné jen zřídka, ale mohou být použity k odstranění specifických křečových žil pro kosmetické účely. Až u 50 % všech pacientů však po odstranění dojde k recidivě křečových žil.

Chronická žilní nedostatečnost

Pokud je odtok vody z žil hluboko v končetinách dlouhodobě nedostatečný, dochází u pacientů k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti. K nedostatečné žilní drenáži může docházet v důsledku ztíženého průtoku krve mezi končetinami a srdcem nebo v důsledku zpětného toku krve do žil způsobeného vadnými chlopněmi. Nejčastější příčinou obstrukce je hluboká žilní trombóza; dalšími příčinami jsou dědičné abnormality a útlak žíly, například nádorem nebo obvazem. U jedné třetiny všech pacientů s DVT se vyvine chronická žilní nedostatečnost, obvykle do 5 let. K refluxu neboli nadměrnému toku zpět do žil může dojít při selhání chlopní v žíle, nejčastěji v důsledku zjizvení způsobeného sraženinou nebo dědičnou abnormalitou chlopní.

Chronická žilní nedostatečnost je charakterizována otoky nohou, bolestí, tmavší barvou kůže a hrubší strukturou kůže. Důležitým faktorem při návratu krve zpět do srdce je gravitace. Otoky se zhoršují, když je noha pod úrovní srdce (závislá), a zlepšují se po nočním vyvýšení nohy v posteli. Bolest nohou, obvykle popisovaná jako tíha nebo bolest, je obvykle horší v teplejším počasí a během menstruace. Změny barvy a struktury kůže jsou důsledkem usazenin zničených červených krvinek, které se časem hromadí (obrázek 2). Méně často mohou pacienti udávat pálení, svědění, bolest a vznik vlhkých, nepravidelných vředů v okolí kotníku.

Léčba žilní nedostatečnosti je zaměřena na zlepšení návratu krve do srdce a snížení úniku tekutin ze žil. Kompresivní punčochy, elevace nohou, specializovaná péče o vředy a příležitostné použití diuretik jsou hlavními možnostmi terapie. Chirurgické možnosti jsou u tohoto onemocnění omezené a používají se jen zřídka.

Závěr

Onemocnění žil jsou častá, relativně snadno léčitelná a při léčbě zřídka život ohrožující. Řešení problémů s trombózou a insuficiencí by mělo zlepšit fyzické fungování a kvalitu života. Při absenci odpovídající lékařské péče hrozí pacientům výrazné postižení a život ohrožující komplikace, jako je plicní embolie. Pochopení podstaty těchto poruch usnadní terapeutickou komunikaci mezi pacientem a lékařem a zlepší správné používání vhodné léčby.

Poznámky

.