Nereagující geriatrický pacient?

Unit 3 Respond – Unconcious Elderly Male

Vy a váš nový kolega provádíte denní inventuru zásob jednotky, když vás zavolají ke staršímu muži, kterého našli jeho rodinní příslušníci v bezvědomí (zní to dost povědomě, co?). Jakmile se vydáte na cestu, začnete uvažovat o běžných zdravotních stavech, se kterými se běžně setkáváme a které způsobují, že pacient „nereaguje“. Rychle si vzpomenete na svůj výcvik: mrtvice nějakého typu, diabetická pohotovost nebo možná dokonce kardiovaskulární problémy, abychom jmenovali alespoň některé. Brzy se ukáže, že je příliš mnoho možností, o kterých můžete uvažovat, dokud nepřijedete na místo a nebudete mít více informací, se kterými můžete pracovat.

(Nicméně už jen slovo „nereaguje“ vás nutí přemýšlet o bateriích ve vašem glukometru, že?).

Na místě události jste za <10 minut

Setkáte se se šílenou rodinou pacienta, která bydlí ve vedlejším domě. Řeknou ti, že pacient se jmenuje Tom a že je mu 77 let. Míří ke vchodovým dveřím a vysvětlují, že dnes ráno, když mu šli podat denní léky, byl v pořádku. Seděl tehdy v kuchyni a snídal. Uvádějí, že „byl nedávno velmi nemocný s těžkou infekcí ledvin nebo něčím podobným, ale zdálo se, že tento týden se mu daří lépe“. O dvě hodiny později se vrátili a našli ho spícího v posteli, ale nemohli ho probudit, a tak zavolali pomoc. Po celou dobu, co vám vysvětlují podrobnosti, vás vedou do pacientovy dobře udržované, ale, tmavé ložnice v zadní části domu. Jakmile se tam ocitnete, spatříte siluetu křehkého staršího muže v posteli, kterou podpírají polštáře. Jakmile se vaše oči přizpůsobí záři baterky, rychle zhodnotíte úroveň jeho vědomí a zjistíte, že nereaguje na slovní podněty, ale při tření hrudní kosti se mírně stáhne. Jeho aktuální Glascowovo skóre kómatu je zaznamenáno jako 1/1/4, celkem 6. Má rychlý, nitkovitý puls a rychle dýchá.
Vy a váš partner se vrhnete do akce a zjistíte, že jeho základní životní funkce jsou;

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• Tlak: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Dýchá poněkud zrychleně a mělce s počáteční SpO2 90 % na pokojovém vzduchu. Jeho bi-laterální dechové zvuky odhalují chrůpky v dolních lalocích, ale celkově má stejnou expanzi. Jeho kůže je teplejší než obvykle a suchá s možnou nízkou horečkou při dotyku. Má opožděné plnění víček a turgor kůže > 3 sekundy. Jeho břicho je nafouklé a poněkud tuhé s otokem v levém horním kvadrantu. V břišních kvadrantech není patrný žádný pulzující útvar. Zaznamenáváte také přítomnost +2 jámových otoků pedálů oboustranně. Obě zornice jsou špičaté (asi 1 mm) a velmi pomalu reagují na světlo. Při vyšetření není patrný žádný pokles obličeje ani jiný zjevný neurologický deficit. Jakmile se na monitoru EKG objeví sinusová tachykardie s inverzí vlny T, zaznamenáte 12 svodů, abyste měli základní linii pro pohotovost. Elektrokardiogram přeruší abnormální EKG se sinusovou tachykardií, (rychlost odpovídá jeho pulzům), ale v současné době nejsou žádné známky ischemie, poranění nebo infarktu. Hypokalémie je zjevná, ale nezdá se být závažná. Jeho krevní cukr je na vysoké straně, což může způsobit změněnou úroveň vědomí, ale rodina doporučila, že před 2 hodinami snídal, nezapomeňte! Je pochybné, že by BS 240 mg/dl, ačkoli je vysoká, způsobila u geriatrického pacienta absolutní ztrátu vědomí; nebo snad ano?“

Pátrejme dál!“

Dlouhá anamnéza a ještě delší seznam léků:

Tomova rodina uvádí, že má v anamnéze nedávnou infekci ledvin, ledvinové cysty/UTI, degenerativní onemocnění plotének, CHOPN, onemocnění srdce a osteoartritidu. Má spoustu léků, které jsou mu denně vydávány. Člen rodiny vám předá tento seznam jeho současných léků:

• Hydrokodon
• Sorbitol
• Síran železnatý
• Prednison
• Albuterol

.

• Ativan
• Heparin
• Aspirin
• Furosemid
• Chlorid draselný
  • Je alergický na penicilin, a morfin

V tuto chvíli si vaše vzdělání, odborná příprava a úroveň dovedností klade otázku, přičemž si zachovává zdání jistoty….

Proč bychom měli v tomto případě uvažovat o předávkování a/nebo sepsi, PRVNÍ?“

Tím jsme se zde příliš nezabývali, stejně jako to běžně zapomínáme brát v úvahu v terénu. Jeden jednoduchý, ale velmi důležitý faktor v rovnici; je „starý“, a tak jsou jeho orgány přepracované. To je v pořádku, je více než pravděpodobné, že už to ví sám. Jednoduše řečeno, geriatričtí pacienti jsou jiní, protože jejich tělesné systémy a metabolismus se v průběhu času mění. Naše školení se toho dotýká, ale vzhledem k tomu, že hodnocení dospělých je během školení tak agresivně tlačeno domů a geriatrických částí se v nejlepším případě jen dotýkáme, často tento klíčový prvek při hodnocení/ošetřování staršího pacienta nezohledňujeme a jednoduše o něm uvažujeme jako o starším dospělém. Ve skutečnosti je však tato věková skupina stejně nepříznivá a odlišná jako dětský pacient ve srovnání s dospělým. Hodnocení geriatrického pacienta a způsob jeho léčby může být velmi náročné. V současné době existují kurzy a certifikace pro poskytovatele EMS týkající se hodnocení/ošetřování geriatrických pacientů (GEMS).

Geriatrická toxikologie

Jako 5 až 10 % z 35 milionů dospělých osob starších 65 let v USA je ročně ošetřeno kvůli předávkování léky. Nežádoucí reakce na léky, přecitlivělost a předávkování se mohou vyskytnout u kteréhokoli pacienta v jakémkoli věku, ale zvláště zranitelní jsou velmi mladí a velmi staří pacienti. Určité charakteristiky starších osob je činí náchylnějšími ke kumulativnímu účinku některých léků způsobujícímu předávkování. Změny farmakodynamiky a farmakokinetiky související s věkem zvyšují riziko předávkování s tím, jak pacient stárne. Tělesné složení pacienta, absorpce léků, jejich distribuce a také metabolismus a vylučování hrají velmi důležitou roli při podávání léku staršímu pacientovi.

S přibývajícím věkem mohou změny pH a snížená gastrointestinální motilita zvýšit nebo snížit absorpci léků v závislosti na složení léku. Akumulaci léků může ovlivnit také snížený srdeční výdej, jak je patrné u pacientů se srdečním onemocněním, zejména se srdečním selháním. Metabolické změny mohou nastat v důsledku sníženého průtoku krve játry a jsou často významné u starších osob. Je to hlavně proto, že užívají mnoho různých léků, které přetěžují jejich stará játra. Zmínili jsme se, že starší lidé mají také sníženou funkci ledvin. Funkce ledvin se s věkem přirozeně snižuje, což může vést k hromadění metabolitů léků, které jsou za normálních okolností poměrně rychle odstraňovány ledvinami. Se stárnutím se přirozeně snižuje renální eliminace léků, což má za následek prodloužení poločasu a vyšší cirkulující koncentrace metabolitů léků.
Navíc je u staršího pacienta pravděpodobnější, že zapomene, že užil dávku léku, a za krátkou dobu ji zopakuje, zejména pokud užívá léky proti bolesti a bolest přetrvává. Mnoho léků, které ovlivňují CNS, jako je hydrokodon a ativan pana Toma, se může snadno „nahromadit“ v důsledku renální insuficience (kterou v poslední době hodně trpěl) a způsobit, že pacient přestane „reagovat“ v důsledku útlumu CNS! Můžeme mu snadno pomoci dávkou nebo dvěma intravenózně podávaného narcanu, abychom zvrátili narkotickou léčbu bolesti, nebo romaziconu, pokud je podezření, že jeho ativan je zloduch. (Nezapomeňte, že intravenózní podání nezávisí na first pass metabolismu, proto je účinným prostředkem podání léků u pacientů s poškozením ledvin a jater).

Geriatrická sepse

Starší pacienti mají zvýšené riziko vzniku sepse ve srovnání s mladšími dospělými. Až 60 % pacientů, u kterých se v USA rozvine těžká sepse, je > 65 let. Výskyt sepse v této populaci neustále stoupá. Je to způsobeno především tím, že mají obvykle změněnou funkci imunitního systému a několik zdravotních stavů, které vyžadují jejich hospitalizaci častěji než u mladších dospělých. To vše zvyšuje pravděpodobnost, že se pacient dostane do kontaktu s patogeny, které způsobují infekci. Když tělo trpí infekcí, uvolňují se do krevního oběhu chemické látky, které mají s infekcí bojovat, ale místo toho mohou způsobit rozšíření zánětu po celém těle. To je skutečná příčina sepse, nikoli infekce, ale chemické látky, které naše tělo uvolňuje v boji proti infekci, se hromadí a způsobují septický stav. Je překvapující, kolik starších pacientů, se kterými přijdete do styku, má nebo nedávno mělo infekci, která vyžadovala léčbu; stejně jako nedávná infekce ledvin starého Toma.

Přemýšlejte o sepsi, kdykoli má váš starší pacient:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Tělesná teplota > 101. Při sepsi je pacient v bezvědomí.3 nebo < 96.5 (hyper/hypotermie)
3. HR> 100 (nevysvětlitelná tachykardie)
4. RR > 22 tepů/min (nevysvětlitelná tachynpea)
5. TK < 100 mmHg systolický (septický šok)

Tito pacienti vyžadují velké množství tekutin i v případě renální insuficience/selhání a/nebo CHF, při podezření na sepsi kontaktujte lékařskou kontrolu. Sepse obvykle reaguje na antibiotickou léčbu a náhradu tekutin, pokud je zásah zahájen dostatečně brzy. Ujistěte se, že pohotovost vidí jeho alergie!“

Závěrem

Příště, až padne tón na staršího pacienta, který nereaguje (ó, věřte mi, že padne!), nezapomeňte na Ol‘ Toma a miliony dalších starších pacientů s podobnými problémy. Když se setkáte s nereagujícím geriatrickým pacientem, přemýšlejte nestandardně; možná právě zachráníte život!