Expert Commentary
Jedná se o vynikající přehled aVL, který je důležitým vodítkem pro diagnostiku a prognózu. Protože může být modifikátorem nebo se používá ve spojení s dalšími kritérii pro stanovení diagnózy, bývá často přehlížena.
V akutním stavu lze aVL použít k identifikaci infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) v různých lokalizacích. Kromě výše zmíněného využití při identifikaci postižení RV u dolního STEMI a lézí ve střední části LAD je aVL považována za vysoký laterální svod, který je napájen diagonálními cévami. Jako takové mohou mít akutní blokády, které postihují proximální LAD s přední STEMI ve V3, V4, anteroseptální postižení ve V1, V2 a mohou mít také vysoké laterální postižení v aVL. I když při převozu pacientů do srdeční katetrizační laboratoře vždy sleduji šok a nestabilní arytmie, pokud vidím toto rozložení u předního STEMI, jsem ještě více znepokojen vzhledem k množství myokardu, který je lézí podchycen. Často preventivně zajistím přístup k mechanické srdeční podpoře pro případ rozvoje kardiogenního šoku. Takto může prognostická informace z aVL změnit praxi v srdeční katetrizační laboratoři.
Není možné přehlédnout, že svody I a aVL mohou být jedinými svody s elevacemi ST u izolovaného vysokého laterálního STEMI v diagonální cévě. Diagonální svod 1 nebo diagonální svod 2 mohou být velké cévy a být jedinou cévou s akutní trombózou. aVL je reciproční svod k dolním svodům u dolního STEMI. Podobně se může recipročně pohybovat svod III, který vykazuje depresi úseku ST u vysokého laterálního STEMI s elevací v aVL.
Jakkoli může být příjemné mít aVL k prognóze dolního STEMI, prognóze předního STEMI a identifikaci izolovaného vysokého laterálního STEMI, úseky ST aVL a vlny T mohou být abnormální z neakutních důvodů, což vede k nedostatečné specificitě. Nejčastějším důvodem abnormální repolarizace u aVL je zátěž v rámci LVH. Jak tedy odlišíme akutní reciproké změny od kmenového vzoru?
Často přehlíženou informací na EKG je QRS-T úhel. Ten je nám naštěstí na EKG hlášen nahoře. Pokud je při inverzi vlny T úhel větší než 100 stupňů, odpovídá to spíše kmeni. Dále pokud je úsek ST vedoucí k vlně T konkávní směrem dolů (představte si klesající parabolickou křivku) s asymetrií vlny T, také to více odpovídá kmeni. Pokud se podíváme na EKG prezentovaného případu, můžeme je ještě trochu rozebrat. Na třídicím EKG není deprese úseku ST vůbec patrná. Ve skutečnosti je zde elevace s inverzí vlny T. To je znepokojující. Segment ST může být izoelektrický s invertovanou vlnou T, ale neměla by zde být elevace ST s vlnou T invertovanou opačným směrem. Tato morfologie se často používá ve Sgarbossových kritériích k identifikaci STEMI při bloku levého raménka. Kromě hyperakutních vln T na tomto triažním EKG je tedy velmi znepokojující i aVL. Na kontrolním EKG můžeme vidět dynamické změny, které nastaly v dolních svodech a upevňují diagnózu. AVL však také naznačuje postižení RV. Úsek ST je klesající, depresivní bez konkavity (lineárněji směřuje dolů doprava). Abychom diagnózu postižení RV utvrdili, vidíme také pravostranné svody s elevací.
Je určitě možné, aby měl pacient nález LVH/přetížení a zároveň akutní dolní STEMI. Jak bylo úspěšně demonstrováno na tomto případu, tvrzení o sériových EKG je kritické. I v případě normálního EKG by měl dobrý příběh o infarktu myokardu vyvolat sériové EKG a často i zadní EKG k identifikaci údajně elektrokardiograficky němého STEMI. Pamatujte, že STEMI je EKG diagnóza, která má korelovat s fyziologickým stavem akutního 100% uzávěru cévy. V časném období se může vyskytnout koktavá bolest s otevíráním a zavíráním cévy a EKG ji nemusí v tomto okamžiku zachytit nebo může zadní STEMI přehlédnout, pokud zadní EKG není pořízeno.
Shrneme-li význam aVL:
-
Dolní STEMI: Lepší diagnóza, když má aVL depresivní segment ST s invertovanou vlnou T
-
Dolní STEMI: Považuje se za horší prognózu, když má aVL depresivní segment ST s invertovanou vlnou T, protože to naznačuje proximálnější okluzi RCA s postižením RV. Elevace ST ve V1 nebo pravostranném V4 může být také užitečná při identifikaci proximální okluze RCA s postižením větve RV.
-
Přední STEMI: STEMI s aVL udává horší prognózu, protože naznačuje proximálnější postižení LAD.
-
Izolovaný STEMI s vysokou lateralitou: Elevace ST ve svodech I a aVL může identifikovat akutní 100% uzávěr v diagonální cévě. Svod III může mít reciproční depresi úseku ST.
K odlišení kmene od ischemických změn v aVL:
-
QRS-T úhel: Pokud je větší než 100, může odpovídat kmeni.
-
Sklon segmentu ST: Pokud je konkávní, zvažte kmen. Pokud je klesající, ale segment ST je spíše rovný, protože směřuje dolů, uvažujte o akutní příhodě.
-
Inverze vlny T: Pokud je invertovaná vlna T asymetrická, může to spíše odpovídat kmeni.
V souhrnu: EKG má v sobě tolik údajů. Rozpoznávání vzorů může být skvělým nástrojem pro rychlou diagnostiku jasných problémů. Ale metodické vyhodnocení EKG lze stále provést rychle a identifikovat to, co ostatní mohou přehlédnout.
.