Obezita jako nemoc, ne jako chování

Americká kardiologická asociace (AHA) definuje ve svých Cílech vlivu na podporu zdraví a prevenci kardiovaskulárních onemocnění pro rok 2020 ideální kardiovaskulární zdraví, které zahrnuje index tělesné hmotnosti (BMI) <25 kg/m2, který uznává jako ideální zdravotní chování.1 Vyzýváme AHA, aby se při stanovování cílů pro rok 2030 posunula od pojmu BMI jako zdravotního chování. Ztotožňování BMI s chováním mate nyní široce přijímanou souvislost mezi BMI a mechanisticky komplexním onemocněním obezity.2 Podle našeho názoru nemá smysl stanovovat cíle a metriky, které ignorují širokou důkazní základnu podporující pohled na obezitu jako na komplexní, multifaktoriální onemocnění, a očekávat, že dosáhneme smysluplných úspěchů v řízení BMI na podporu ideálního kardiovaskulárního zdraví.

Přes rostoucí uznání komplexnosti obezity se podobně jako před desetiletími u rakoviny přistupovalo k obezitě jako k jedinému chorobnému procesu s univerzálními strategiemi prevence a léčby, a nikoli jako k zásadně heterogennímu procesu s mnoha základními mechanismy a etiologiemi, z nichž každá vyžaduje jedinečné způsoby prevence a léčby. Obezita a s ní související ischemická choroba srdeční, mozková mrtvice a další následky vedou ve Spojených státech ke zvýšené zdravotní zátěži a miliardám dolarů nákladů na zdravotní péči. Zkoumání zdrojů heterogenity v etiologii obezity a jejích komplikací zlepší rozpoznávání cest onemocnění a povede k realizovatelným krokům v komunitní a klinické praxi k řešení potenciálně odlišných fyziologických mechanismů, průběhů onemocnění a individuálních behaviorálních reakcí, které jsou základem úspěšné regulace hmotnosti (tj. prevence, léčby a udržování poklesu hmotnosti). Poprvé máme přístup k technologiím a metodám pro integraci rozsáhlých, komplexních biologických a klinických dat, což otevírá možnosti identifikace a charakterizace mechanismů, které jsou základem obezity a jejích následných komplikací, a poskytuje tak kritický průhled do personalizovaných přístupů pro transformaci současných snah o prevenci a léčbu, jak nedávno zdůraznili Collins a Varmus.3

Nejúčinnější strategie prevence a léčby obezity jsou přístupy založené na důkazech, které uznávají heterogenitu obezity a jejích komplikací a také interindividuální variabilitu v reakci na léčbu/intervenci. Ukázalo se, že nejúčinnější jsou postupné programy, které jsou individuálně přizpůsobené a kombinují změny životního stylu (např. stravování, fyzickou aktivitu, spánek, snížení stresu a spouštěcích faktorů prostředí), léky a chirurgické zákroky, které podporují snížení hmotnosti a následné udržení hmotnosti. Analogií je léčba dyslipidemie, hypertenze a diabetu, která kombinuje změny životního stylu s farmakoterapií.

Pohled na obezitu jako na zdravotní chování a nikoliv jako na komplexní onemocnění má také nepříznivé důsledky, např. možnost předpojatosti a stigmatizace v souvislosti s hmotností. Lidé s obezitou již čelí předsudkům a diskriminaci v zaměstnání, zdravotní péči a mezilidských vztazích. Definování BMI, a tím i obezity, jako ideálního zdravotního chování popírá velmi reálný problém, s nímž se lidé s obezitou potýkají při řešení skutečného zdravotního chování a hledání vhodných, na míru šitých přístupů k regulaci své hmotnosti. Pohled na BMI jako na zdravotní chování také podporuje velmi úzký pohled na obezitu a silně omezuje informovanost veřejnosti o nesčetných léčebných postupech, které existují a teprve přijdou.

BMI je marker tvaru těla nezávislý na výšce, který silně koreluje s procentem tělesného tuku napříč populací.4 Současná národní doporučení zakládají diagnózu obezity na BMI s funkčním upřesněním pomocí dalších klinických měřítek.2 BMI není ideální zdravotní chování, ale spíše diagnostický marker nemoci. Nadměrný příjem energie a nedostatek fyzické aktivity jsou měřitelné složky energetické bilance, které jsou všeobecně uznávaným modifikovatelným chováním s potenciálem snížit riziko chronických onemocnění. Chování je tedy relevantní pro celé spektrum prevence, léčby a udržování hmotnosti.

Ačkoli by mohlo být lákavé redukovat BMI na zdravotní chování, aby se zjednodušilo sledování životního stylu, takový přístup se opírá o zastaralý pohled na obezitu jako na výhradně energetickou záležitost. Podle tohoto pohledu jsou nadbytek tukové tkáně a ektopická akumulace lipidů čistým výsledkem poruch dvou chování, nadměrného příjmu energie (potravy) (EI na obrázku) a nízkého energetického výdeje (EO) v důsledku nedostatečné úrovně fyzické aktivity. Naproti tomu důkazní základna naznačuje, že tělesná hmotnost je regulována mnohem komplexnějším souborem environmentálních, genetických a biologických mechanismů.4

Základem obezity jsou poruchy energetické bilance různého rozsahu a četné základní mechanismy. Ukazuje se, že po úbytku hmotnosti následuje trvalé snížení rychlosti metabolismu, které je doprovázeno poruchami v drahách regulujících chuť k jídlu a energetickou rovnováhu a také hormonální komunikací mezi mozkem, tukovou tkání a gastrointestinálním traktem, což vše podporuje opětovné získání hmotnosti.5 Z tohoto důvodu je kontraproduktivní označovat BMI jako zdravotní chování, místo aby se zvážila jeho multifaktoriální etiologie. I u lidí bez obezity regulují tělesnou hmotnost stejné komplexní faktory, přičemž individuální predispozice utvářejí reakce na faktory prostředí a životního stylu; narušení tohoto systému vede k onemocnění obezitou. Kromě toho víme, že nárůst tělesné hmotnosti řídí vnitřní a vnější faktory, od vedlejších účinků některých léků přes řadu dědičných syndromů až po cirkadiánní poruchy a změny hmotnosti související s menopauzou.

Tyto mechanismy jsou ještě složitější, protože spojují BMI s kardiovaskulárním onemocněním (KVO), což dokládá rozdílné riziko KVO u jednotlivců i při stejném BMI. Je dobře známo, že obezita klade nároky na metabolismus, čímž ovlivňuje rizikové faktory KVO (např. lipidy, krevní tlak a glykemické fenotypy) a jejich následky. Je zřejmé, že je třeba lépe porozumět vývoji KVO v kontextu nepřetržitého metabolického stresu vyvolaného obezitou. Přesto nemůžeme sledovat takové typy vědeckých otázek s úzkým pohledem na BMI jako na zdravotní chování.

Doufáme, že AHA změní své uvažování o konceptu BMI jako zdravotního chování pro cíle do roku 2030. Vyzýváme AHA, aby spolupracovala s organizacemi, jako je The Obesity Society, na vytvoření diferencovanějšího přístupu k prevenci, léčbě a zvládání obezity. AHA tak může stát v čele vývoje personalizovaných přístupů, které vhodně zařadí BMI do etiologické cesty ke vzniku KVO a poskytnou přesné behaviorální, biologické a environmentální strategie pro budování zdravějšího života bez KVO a mrtvice.“

Poznámky

.