Příprava příjemce a techniky implantace
Standardní technika ortotopické transplantace srdce byla poprvé popsána Lowerem a Shumwayem v roce 1960 a spočívá v biatriálních anastomózách, čímž se zabrání individuálnímu spojení dutých a plicních žil (obr. 1). 50-4).22 V současné době však většina srdečních transplantačních center používá bikavální techniku, protože zachovává morfologii a kinezi síní a je jednodušší v případě nutnosti rekonstrukce po předchozí vrozené srdeční operaci. Jakmile je zajištěno odpovídající hemodynamické monitorování a příjemce je řádně anestezován, provede se střední sternotomie a srdce se zavěsí do perikardiální kolébky. Pokud byla provedena předchozí sternotomie, je třeba přijmout příslušná opatření, včetně obnažení třísel ve sterilním poli pro přístup k femorálnímu bypassu. Po umístění do hrudníku se hlavní plicní tepna oddělí od aorty za bifurkací a perikardiální odraz se mobilizuje od aortálního oblouku. Obvykle se používá aortální a bikavální kanylace.
V případě novorozeneckého příjemce s HLHS se cévy aortálního oblouku mobilizují proximálně a kontrolují se pomocí nástrah a sestupná hrudní aorta se vypreparuje do úrovně 2 až 3 cm pod zasunutí ductus arteriosus. V rámci přípravy na kardiopulmonální bypass se mobilizují pravá a levá plicní tepna a kontrolují se pomocí snares. Po heparinizaci se kanyluje hlavní plicní tepna pro arteriální přívod a do pravé síně se zavede jedna žilní kanyla, protože bude použita zástava oběhu. Ihned po zavedení kardiopulmonálního bypassu se plicní tepny těsně přichytí a tělo se perfunduje přes patentní ductus arteriosus. Příjemce je ochlazen na 18 °C pro zástavu oběhu.
Jakmile je na operačním sále k dispozici dárcovský orgán a pacient je dostatečně ochlazen, je zavedena zástava oběhu, obloukové cévy jsou pevně přichyceny a pacient je vykrven do žilního rezervoáru. Aorta se rozdělí těsně nad chlopní a podélně se nařízne podél menšího oblouku aortálního oblouku až do úrovně 1 až 2 cm pod místem zavedení kanálu do sestupné aorty. Duktus je podvázán vedle plicní tepny a rozdělen a poté je hlavní plicní tepna přetnuta těsně pod bifurkací. Incize pravé síně je zahájena superiorně na bázi apendixu. Tento řez se pak vede dolů do koronárního sinu a přes síňové septum do levé síně. Horní část řezu pravé síně je dále vedena přes septum, aby se otevřel strop levé síně. Boční stěna levé síně je naříznuta nad levými plicními žilami, přičemž je k vzorku přiložen i úpon levé síně.
Dárcovský orgán je připraven na zadním stole ve studeném fyziologickém roztoku. Pravá síň se nařízne od dolní duté žíly laterálně ke spodině srdečního výběžku; oblasti sinoatriálního uzlu se vyhneme, pokud se mají provádět spíše síňové než dutinové anastomózy. Soutok plicních žil se vyřízne ze zadní části levé síně, přičemž se ponechá otvor srovnatelný s velikostí manžety levé síně příjemce. Plicní tepna se přetne těsně pod bifurkací, aby se vytvořila široká anastomóza. Aorta se zkrátí v závislosti na požadované úrovni u příjemce. Je třeba dbát na kontrolu a adekvátní uzavření patentního foramen ovale, které je často přítomno, zejména u dětských srdcí. V opačném případě může dojít k významnému pooperačnímu pravolevému zkratu při plicní hypertenzi.
Implantace se zahajuje vytvořením anastomózy mezi boční stěnou levé síně od úrovně ouška levé síně směrem dolů. Přes pravou horní plicní žílu se umístí levá komora a anastomóza levé síně se dokončí rekonstrukcí intraatriálního septa. Poté se rekonstruuje oblouk aorty. Anastomóza pravé síně začíná u ústí dolní duté žíly a poté je vedena superiorně podél intraatriálního septa. Vzestupná aorta je poté kanylována novým stehem purse-string, vzduch je evakuován a je obnoven kardiopulmonální bypass. Nástrahy se uvolní z hlavových cév a zahájí se zahřívání. Poté se provede plicní anastomóza způsobem end-to-end. Pokud to čas dovolí, lze tento krok provést během zástavy oběhu v sušším poli. Po dostatečném zahřátí je pacient odpojen od kardiopulmonálního bypassu a kanyly jsou odstraněny (obr. 50-5).22 Před přerušením bypassu jsou zavedeny tlakové katétry do pravé a levé síně a příležitostně i do plicní tepny a vyvedeny přes kůži pod řezem.
U starších dětí s kardiomyopatií nebo u kojenců bez abnormalit aortálního oblouku je postup příjemce podobný postupu prováděnému u dospělých. Vzestupná aorta se mobilizuje do perikardiálního odrazu a použije se k arteriální kanylaci. Dítě je zchlazeno na 28 °C až 34 °C, protože implantace se provádí při zkřížené aortální svorce, nikoli při zástavě oběhu. Po dokončení anastomózy levé síně lze přišít spojení pravé síně buď přímo, nebo pomocí bikavální techniky, pokud bylo dříve provedeno kavopulmonální spojení. To může u některých pacientů snížit výskyt trikuspidální regurgitace. Aortální anastomóza se pak dokončí způsobem end-to-end ve střední části aorty. Plicní arteriální anastomóza může, ale nemusí být provedena během aortálního cross-clampu v závislosti na tom, jak dlouho implantace trvá.
V závislosti na anatomii příjemce lze použít řadu dalších variant postupu implantace. Byly popsány modifikace zohledňující perzistující levou horní dutou žílu, předchozí kavopulmonální zkrat nebo Fontanův zákrok, korigovanou transpozici velkých tepen a situs inversus totalis.