Označování přidaného cukru

Článek, viz str. 2613

Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění se ve druhé polovině 20. století výrazně snížila; od roku 2000 se však tento pokles zpomalil.1 Ačkoli dřívější prudký pokles byl přičítán lepší kontrole rizikových faktorů a farmakologickému a technologickému pokroku v léčbě ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody, v posledních letech se toto tempo poklesu zastavilo kvůli postupnějším pokrokům v prevenci a léčbě a rostoucímu výskytu obezity a diabetes mellitus 2. typu.2

Zvýšený příjem cukru doprovází nedávný nárůst prevalence obezity a diabetu mellitu 2. typu. V Národním průzkumu zdraví a výživy (National Health and Nutrition Examination Survey) se prevalence obezity u dospělých zvýšila z 22,9 % v letech 1988-1994 na 34,9 % v letech 2011-2012,3,4 a prevalence diabetu mellitu se téměř ztrojnásobila, z 2,5 % v roce 1990 na 7,2 % v roce 2013.1 Mezi lety 1970 a 2000 se celkový kalorický příjem zvýšil v průměru o 150-300 kalorií denně, přičemž přibližně 50 % tohoto zvýšení pocházelo z tekutých kalorií, především z nápojů slazených cukrem (SSB).5,6 SSB podporují přibývání na váze, protože nedokážou spustit fyziologický mechanismus sytosti, a přispívají ke zvýšenému riziku vzniku diabetu mellitu 2. typu v důsledku přibývání na váze a nezávisle na tom v důsledku glykemických účinků konzumace velkého množství rychle vstřebatelných cukrů. U dospělých i dětí je příjem SSB spojen s přibýváním na váze a obezitou a randomizované studie u dětí prokazují snížení obezity, pokud jsou SSB nahrazeny nekalorickými nápoji.7 V důsledku toho Americká kardiologická asociace v roce 2006 doporučila minimalizovat příjem nápojů a potravin s přidaným cukrem a v roce 2009 doporučila konzumovat maximálně 100 a 150 kalorií denně z přidaných cukrů.5,8 Účinek těchto doporučení vedl ke snížení průměrného obsahu přidaného cukru v potravinách v letech 2009-2010 a 2011-2012 ve srovnání s lety 2007-2008.9

V roce 1990 nařídil zákon o označování a vzdělávání v oblasti výživy umisťovat na balené potraviny panel s nutričními údaji. Nedávno zveřejněná metaanalýza 60 studií publikovaných v letech 1990-2014 zjistila, že označování potravin významně snížilo příjem celkových kalorií a celkového množství tuku spotřebiteli, zvýšilo spotřebu zeleniny a snížilo obsah sodíku a transmastných kyselin ve složení potravin,10 což podtrhuje vliv veřejné politiky na potraviny a stravování. Dne 20. května 2016 oznámil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nové nařízení o označování balených potravin nutričními údaji se zvláštním důrazem na přidané cukry v gramech a v procentech denní hodnoty. Nová pravidla označování rovněž vyžadují, aby počet kalorií a počet porcí a velikost porce byly uváděny tučnějším písmem, a také aby údaje o velikosti porce přesně odrážely skutečně snědené množství. Tato politika měla původně vstoupit v platnost v červenci 2018, nicméně na základě zpětné vazby od průmyslových a spotřebitelských skupin bylo datum splnění požadavků ze strany výrobců prodlouženo do 1. ledna 2020 pro výrobce s ročním obratem 10 milionů dolarů a více a do 1. ledna 2021 pro výrobce s ročním obratem potravin nižším než 10 milionů dolarů.

V tomto čísle časopisu Circulation Huang a spol.11 prezentují výsledky hodnocení nákladové efektivity politiky FDA vyžadující změny v označení Nutrition Facts tak, aby obsahovalo „přidané cukry“, založené na mikrosimulačním modelu. Ve své analýze autoři zvažují pouze dopad nové politiky označování nutričních údajů týkající se přidaných cukrů a zvažují 2 scénáře, ve kterých by se dopad politiky „přidaných cukrů“ projevil. První scénář zvažuje dopad změny označování výživových údajů pouze na spotřebu přidaného cukru spotřebiteli. Druhý scénář navíc zvažuje dopad politiky FDA v oblasti označování potravin na potenciální průmyslovou reformulace potravinářských výrobků.

Model americké cukerné politiky, z něhož analýza vychází, je adaptací amerického modelu potravinové politiky IMPACT a modelu IMPACT pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS), které byly ověřeny a použity k vysvětlení trendů úmrtnosti na ICHS a ke kvantifikaci potenciálních zdravotních přínosů stravovacích politik v mnoha zemích kromě Spojených států.2 Model je poměrně složitý a autoři v rukopise poskytují pěkný přehled základních složek a v doplňkové příloze uvádějí podrobnosti, které jsou základem modulů „populace“, „nemoc“, „ekonomika zdraví“ a „politika“ modelu. Výstupy modelu zahrnují prevenci nebo odložení případů KVO, cévní mozkové příhody a diabetu mellitu, prevenci souvisejících úmrtí, získané roky života s ohledem na kvalitu a náklady, včetně nákladů spojených s přímou lékařskou péčí, ztrátou (nebo získáním) produktivity a neformální péčí připadající na KVO, cévní mozkovou příhodu nebo diabetes mellitus 2. typu. Kromě navazujících nákladů souvisejících se zdravotní péčí a nepřímých nákladů jsou zahrnuty i administrativní náklady z pohledu vlády a náklady průmyslu související s dodržováním předpisů a změnou složení, které jsou podloženy podrobnými analýzami nákladů z předchozích studií.

Model předpokládá, že nedávný pokles příjmu přidaného cukru ve Spojených státech, který lze z velké části přičíst snížené spotřebě SSB, bude pokračovat ve stejném trendu po celé dvacetileté hodnotící období bez ohledu na změnu politiky, což je předpoklad, který by měl výsledky skutečně učinit konzervativními. Klíčovým předpokladem modelu je velikost předpokládaného dopadu politiky změny značení na příjem přidaného cukru. Vzhledem k tomu, že autoři nemají k dispozici žádné přímé empirické údaje, z nichž by model vycházel, používají jako věrohodnou procentuální změnu spotřeby přidaného cukru v důsledku politiky označování přidaného cukru odhadované snížení příjmu kalorií o 6,8 % získané z výše uvedené metaanalýzy vlivu označování na chování spotřebitelů. Tento předpokládaný účinek je nižšího rozsahu, a tedy konzervativnější než odhady ze stejné metaanalýzy týkající se snížení spotřeby sodíku (15,3 %) nebo tuků (10,6 %).10 Klíčové vstupy modelu týkající se dopadu přidaného cukru na index tělesné hmotnosti a riziko KVO, cévní mozkové příhody a diabetu mellitu jsou odvozeny z předchozí práce, která odhadovala dopad 10 dietních faktorů na úmrtnost na srdeční onemocnění, cévní mozkovou příhodu a diabetes mellitus 2. typu ve Spojených státech.12

Výsledky za 20leté modelované období naznačují, že označení přidaného cukru by mohlo přinést značné zdravotní přínosy a úspory nákladů pro populaci USA, a to jak z hlediska systému zdravotní péče, tak z hlediska společnosti. Vezmeme-li v úvahu scénář, ve kterém se předpokládá snížení spotřeby přidaného cukru pouze v důsledku reakce spotřebitelů na označení přidaného cukru, model předpovídá >700 000 získaných let života s ohledem na kvalitu, přičemž téměř dvojnásobný zisk je výsledkem, pokud se vezme v úvahu i dopad potenciální průmyslové reformulace. Oba scénáře přinášejí úsporu nákladů, přičemž odhadované úspory ve zdravotní péči činí 30 miliard dolarů a společenské náklady 60 miliard dolarů v případě scénáře pouze s označením přidaného cukru a dvojnásobné úspory při zohlednění potenciální průmyslové reformulace.

Modelové studie, jako je tato, mohou být neocenitelné při zkoumání potenciálního dopadu nových politik při nedostatku dostupných údajů; při interpretaci výsledků je však třeba postupovat opatrně vzhledem k nejistotě vstupů modelu i vlastní struktuře modelu, která je zjednodušenou simulací základních procesů. Nedávná publikace v časopise Circulation založená na až 34 letech údajů z Nurses‘ Health Study a Health Professionals Follow-Up Study uvádí pozitivní odstupňovanou souvislost mezi úrovní příjmu SSB a úmrtností ze všech příčin, přičemž tato souvislost je obzvláště silná u kardiovaskulární úmrtnosti.13 Odhadovaný dopad SSB na úmrtnost v této analýze byl částečně oslaben po úpravě na přechodná chronická onemocnění včetně diabetu mellitu, mrtvice a ischemické choroby srdeční, což jsou výsledky, které odpovídají struktuře příčinné cesty simulované v této současné analýze. Z epidemiologického hlediska se model jeví jako správně strukturovaný, vstupy do modelu jsou podloženy vhodnými údaji (pokud jsou k dispozici) a v případech, kdy byly z důvodu nedostatku údajů učiněny předpoklady, jsou tyto předpoklady uvedeny a zdůvodněny. Pravděpodobnostní analýza citlivosti zřejmě zohlednila příslušné zdroje nejistoty vstupů modelu a výsledky ukazují téměř 100% pravděpodobnost, že politika bude nákladově efektivní při ochotě platit 100 000 USD za získaný rok života upravený o kvalitu, a to do 5 let pro oba scénáře, a nákladově úsporná do 7 let. Výsledky byly odolné vůči předpokládanému procentuálnímu snížení spotřeby přidaného cukru o 6,8 % v důsledku politiky označování přidaného cukru. Ve scénáři označování přidaného cukru + změna složení zůstala tato politika nákladově úsporná i v případě, že snížení spotřeby přidaného cukru bylo pouze 1%.

Nárůst prevalence obezity a diabetes mellitus je hlavní překážkou pro dosažení cíle iniciativy American Heart Association Million Hearts Initiative, kterým je zabránit milionu kardiovaskulárních příhod během 5 let.1 Primární prevence prostřednictvím podpory zdravé výživy by měla být prioritou veřejné politiky, aby se omezila epidemie obezity a diabetes mellitus. Výsledky tohoto modelového hodnocení naznačují, že zavedení nového nařízení FDA o uvádění údajů o výživové hodnotě na etiketách přinese oboustranně výhodnou situaci. Obrovské úspory nákladů vyplývají z relativně nízkých nákladů na provádění politiky a velmi vysokých následných kompenzací nákladů z prevence kardiometabolických onemocnění, což zase přináší obrovský nárůst počtu let života s ohledem na kvalitu. Celkově by tyto výsledky měly být jasným podnětem k minimalizaci odkladů při zavádění této politiky.

Existuje mnoho potenciálních překážek, které brání účinné reakci spotřebitelů na označování, včetně omezené informovanosti, pozornosti, porozumění, postoje, přijetí, používání, ceny, chuti a kultury.10 Nicméně údaje z Národního průzkumu zdraví a výživy z let 2005-2006 naznačují, že panel s nutričními údaji používalo 61,6 % účastníků.14 V listopadu 2018 šla Americká lékařská asociace ještě o krok dál a vyzvala Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), aby na základě stanovené doporučené denní hodnoty vytvořil varovné označení na přední straně obalu pro potraviny s vysokým obsahem přidaných cukrů a aby omezil množství přidaných cukrů, které smějí být obsaženy v potravinách, jež na přední straně svého obalu uvádějí také tvrzení o zdraví nebo obsahu živin.15

Větší úsilí musí být zaměřeno na snížení množství přidaného cukru konzumovaného na úrovni populace a politika založená na důkazech, jako je nařízení FDA o označování výživových údajů z roku 2016, je prvním zásadním krokem. Odhlédneme-li od odporu průmyslu, jsou politiky označování obalů, jako je tato, současným nízko visícím ovocem pokračujícího úsilí o zajištění a maximalizaci národního trendu snižování úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění.

Poznámky

.