Pětiletý chlapec s bolestmi břicha a horečkou

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Předtím zdravý pětiletý chlapec se dostavil na pohotovost s dvouhodinovou anamnézou bolestí břicha a horečkou do 103°F. Po probuzení téhož dne ráno vypadal dobře a byl bez stížností. Ve škole se u něj objevila horečka a byl poslán domů. Následně měl několik epizod průjmu a nekrvavé, nebiliózní emeze.

Pacient neměl žádnou významnou anamnézu, bez anamnézy předchozích hospitalizací nebo operací. Neužíval žádné léky a v anamnéze nemá žádné alergie. Pacient neměl žádné známé nemocné kontakty. Žil doma s rodiči a šesti sourozenci, všichni byli zdraví. Nebyl vystaven žádnému zvířeti ani v minulosti necestoval. Rodinná anamnéza byla bez příznaků. Jeho očkování bylo aktuální a jeho vývoj byl přiměřený bez opoždění. Revize systémů byla negativní, pokud jde o další potíže.

Pacientovi se na těle objevily petechie

Zdroj: Dawn Muenchová

Po příjezdu na pohotovostní oddělení bylo jeho fyzikální vyšetření následující: teplota 103,5 °F, srdeční frekvence 151 tepů za minutu, dechová frekvence 20 dechů za minutu a saturace kyslíkem 98 % na pokojovém vzduchu. Zpočátku byl bdělý a nebyl v akutní tísni. Jeho zornice byly kulaté a reaktivní, spojivky čiré a krk byl pružný bez známek meningismu. Plíce byly oboustranně auskultačně čisté. Vyšetření srdce bylo signifikantní pro tachykardii, ale nebyl zaznamenán žádný šelest, tření nebo galop a kapilární refill byl kratší než dvě sekundy. Břicho bylo netrpělivé, bez odeznívání nebo hlídání. Nebyly zaznamenány žádné vyrážky ani kožní léze a neurologické vyšetření neprokázalo žádný deficit.

Počáteční laboratorní hodnoty byly následující: počet bílých krvinek byl 24 200/mm3 (s diferenciálem 80 % segmentovaných neutrofilů, 10 % pásů, 7 % lymfocytů a 3 % monocytů). Hemoglobin byl 13,3 g/dl a počet krevních destiček 286 000/mm3. Aspartátaminotransferáza byla mírně zvýšena na 45 U/l (0-37), ale ostatní jaterní enzymy, bilirubin, sérové chemické testy, funkční testy ledvin a koagulační testy byly v mezích normy. Vyšetření moči bylo bez pozoruhodností.

Pacient byl několik hodin sledován na pohotovosti. Zpočátku měl dvě epizody nekrvavé emeze bez krvácení a rozvinula se u něj horečka do 104,8 °C. Během následujících několika hodin se pacient nadále jevil čilý a vitální funkce zůstávaly stabilní. Horečka však přetrvávala a pacient si nadále stěžoval na bolesti břicha. Dostal několik bolusů izotonických tekutin a ondansetron na nevolnost. K vyloučení apendicitidy byla provedena počítačová tomografie břicha, která byla negativní.

Krátce poté matka pacienta akutně oznámila personálu ED, že její syn měl náhlou epizodu inkontinence stolice a začal minimálně reagovat na slovní podněty. Nyní bylo zaznamenáno, že se mu na hrudníku objevily petechie, které před několika hodinami nebyly přítomny. Po krátkém doplnění kyslíku začal lépe reagovat a stěžoval si na bolest hlavy. Byl podán intravenózní ceftriaxon, dexametazon a další dávky tekutin. Byla provedena lumbální punkce, která odhalila glukózu v mozkomíšním moku 54 mg/dl, bílkoviny 29 mg/dl, 112 jaderných buněk (97 % PMNS) a 220 červených krvinek/mm3. Při barvení mozkomíšního moku podle Grama nebyly zjištěny žádné organismy. K antibiotickému režimu byl přidán vankomycin a pacient byl přeložen na dětskou jednotku intenzivní péče. Jeho krevní tlak následně klesl na 69 mm Hg/33 mm Hg a reagoval minimálně. Pacient byl intubován, byl mu zaveden centrální žilní katétr a podána inotropní látka.

Nejpravděpodobnějším patogenem spojeným s tímto závažným rozvíjejícím se onemocněním je:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gram-negativní sepse s enterobakteriemi
4. Rickettsia rickettsii

Odpověď

Barvení krve podle Grama odhalilo gramnegativní diplokoky, a kultivace krve i mozkomíšního moku během 24 hodin prokázala růst Neisseria meningitidis séroskupiny B.

Prvních pět dní hospitalizace pacient vyžadoval mechanickou ventilaci a rozvinula se u něj těžká koagulopatie a přetrvávající hypotenze. Byl agresivně podporován několika inotropními látkami, čerstvou mraženou plazmou a krevními transfuzemi a aktivovaným proteinem C po dobu 96 hodin. Pokračoval v intravenózní antibiotické terapii ceftriaxonem a vankomycinem. Asi po pěti dnech byl extubován a po 10 dnech hospitalizace byl propuštěn ve výborném stavu. Brzy poté se vrátil do školy a neměl žádné známky neurologických ani jiných následků.

Po potvrzení diagnózy bylo kontaktováno zdravotnictví a jeho rodina a spolužáci byli preventivně léčeni antimikrobiálními přípravky.

N. meningitidis je vysoce patogenní organismus, který může způsobit meningitidu, fulminantní sepsi způsobenou meningokokem nebo obojí. Navzdory vynikající citlivosti k mnoha antibiotikům je rozhodující včasná diagnóza a léčba, protože systémová odpověď hostitele může vést k rychlé progresi do potenciálně nevratných následků nebo smrti. N. meningitidis, Haemophilus influenzae typu b a Streptococcus pneumoniae byly v minulosti nejčastějšími příčinami bakteriální meningitidy u dětí, ačkoli ve vyspělých zemích se výskyt posledních dvou patogenů snížil v důsledku účinného očkování dětí. Stejně jako u našeho pacienta nemusí příznaky vždy zpočátku ukazovat na diagnózu, ale u dětí může dojít k rychlému zhoršení stavu a potřebě okamžité intervence.

N. meningitidis kolonizuje nazofaryngeální respirační epitel přibližně 3 % lidí. K přenosu dochází přímým kontaktem člověka s člověkem nebo expozicí respiračním kapénkám. Předpokládá se, že primárním zdrojem infekčních případů jsou asymptomatičtí nosiči. Kolonizace nosohltanu je běžná a přispívá k rozvoji imunity hostitele. V menšině případů vede kolonizace k invazivnímu onemocnění. Inkubační doba N. meningitidis je obvykle kratší než čtyři dny, ale pohybuje se od jednoho do deseti dnů.

Počet meningokokových onemocnění je jeden až tři ze 100 000 v rozvinutých zemích a 10 až 25 ze 100 000 v rozvojových zemích. Ve Spojených státech se ročně vyskytne přibližně 1 500 až 3 000 případů. Případy se častěji vyskytují u dětí mladších dvou let a u dospívajících ve věku 15 až 18 let. Výrazně vyššímu riziku invazivního meningokokového onemocnění jsou vystaveni vysokoškolští prváci žijící na kolejích a vojenští rekruti. Mezi další rizikové faktory patří expozice infikované osobě (až 500krát vyšší riziko), terminální deficit komplementu (C5-C9) nebo properdinu a asplenie.

Existuje nejméně 13 séroskupin, z nichž A, B, C, Y a W135 jsou zodpovědné za přibližně 90 % lidských onemocnění. Epidemiologické rozdělení se v současné době ve Spojených státech odhaduje na: B 30 %, C 28 % a Y 37 %. Séroskupina B, proti níž neexistuje účinná vakcína, převažuje u kojenců a způsobuje více než 50 % případů onemocnění u dětí mladších dvou let.

Barvení krve podle Grama odhalilo gramnegativní diplokoky a kultivace krve i mozkomíšního moku prokázala během 24 hodin Neisseria meningitidis séroskupiny B.

Zdroj: MUDr: Katie Charnock

Klinické projevy

U dětí se běžně vyskytují nespecifické příznaky včetně horečky, zvracení, myalgie, letargie, průjmu a bolesti břicha.

Klasické příznaky meningokokové infekce, jako je petechiální nebo hemoragická vyrážka, změny mentálního stavu a příznaky meningitidy (zvracení, bolest hlavy, světloplachost, ztuhlý krk, pozitivní Kernigův nebo Brudzinského příznak) nemusí být zpočátku přítomny, ale často se náhle objeví o 12 nebo více hodin později. Nepřítomnost příznaků meningeální dráždivosti diagnózu nevylučuje. Příznaky šoku mohou zahrnovat bolest nohou, chladné končetiny, cyanózu, opožděné plnění kapilár a oligurii. Cévní propustnost se může zvýšit i v plicích, což může vést k dechové tísni v důsledku plicního edému. O diseminované intravaskulární koagulaci mohou svědčit podkožní krvácení, krvácení ze žaludku a/nebo dásní a výtoky z míst venepunkce.

Purpura fulminans se vyskytuje u 15 až 25 % pacientů s meningokokemií. Včasná antibiotická intervence při zajištění adekvátní perfuze může této komplikaci zabránit. Ukázalo se, že aktivovaný protein C řeší koagulopatii a může pomoci snížit závažnost poškození. V závažných případech může být nutný debridement a/nebo amputace.

N. meningitidis je nepohyblivý, aerobní, gramnegativní diplokok, který je katalázově a oxidázově pozitivní. Nejlépe roste na čokoládové agarové plotně s 5 % až 7 % oxidu uhličitého. Kultivace krve je pozitivní ve 40 až 75 % případů a kultivace mozkomíšního moku je pozitivní u 50 až 90 % pacientů, kteří nebyli vystaveni žádné antimikrobiální léčbě. Jakákoli předchozí léčba antibiotiky rychle sterilizuje mozkomíšní mok a krev a kultivace může být negativní již po jedné hodině antibiotické terapie. Navzdory těmto změnám by se však podávání antibiotik nemělo odkládat a čekat na lumbální punkci. Kultivaci lze provést i u jiných sterilních tekutin.

Latexové aglutinační testy s protilátkami proti kapsulárním antigenům meningokoků lze použít jako rychlé diagnostické testy na vzorcích mozkomíšního moku, ačkoli citlivost a specificita je u séroskupiny B podstatně nižší než u A a C. Testy PCR na N. meningitidis v krvi a mozkomíšním moku lze použít k rychlé detekci, ale v současné době nejsou ve většině klinických laboratoří k dispozici.

Prvním krokem v léčbě je včasné rozpoznání, protože i přes agresivní časnou podpůrnou péči může rychle dojít k progresi do šoku a diseminované intravaskulární koagulaci. Měla by být podána intravenózní antibiotika; nejčastěji ceftriaxon. Do definitivního stanovení diagnózy N. meningitidis se běžně přidává vankomycin pro možnost vysoce rezistentní S. pneumoniae. Měly by být provedeny laboratorní testy, které zahrnují kompletní krevní obraz, chemický rozbor séra a jaterních enzymů, koagulační testy, počet a chemický rozbor buněk mozkomíšního moku, jakož i kultivace krve a mozkomíšního moku. Převážná většina severoamerických izolátů N. meningitidis zůstává citlivá na penicilin, což z něj činí přijatelnou volbu pro léčbu; ve většině případů se však podává cefalosporin třetí generace. Pětidenní léčba je dostačující.

Včasné rozpoznání a léčba šoku a diseminované intravaskulární koagulace jsou při léčbě meningokokemie rovněž zásadní. Pokud jsou přítomny známky šoku, může být nutná agresivní tekutinová resuscitace a inotropní léčba. Použití steroidů k léčbě septického šoku nebo meningokokové meningitidy u dětí je sporné a účinnost nebyla stanovena. Slibné jsou studie s použitím aktivovaného proteinu C nebo drotrekoginu alfa (Xigris, Eli Lilly) u pacientů s těžkou sepsí. Aktivovaný protein C má antikoagulační a protizánětlivé účinky. Výsledky jedné studie ukázaly, že u dětí došlo ke snížení 28denní úmrtnosti ze všech příčin a nižšímu výskytu závažných krvácivých příhod, jako je intrakraniální krvácení.

Mortalita a následky

I přes zlepšení intervence u těchto pacientů zůstává mortalita v rozmezí 8 až 10 %. Mortalita je nejvyšší u adolescentů, kde dosahuje až 20 %. Následky se vyskytují přibližně u 11 % až 19 % pacientů, obvykle v rozmezí čtyř až deseti dnů po nástupu systémového onemocnění. Příznaky zprostředkované imunitním komplexem, nejčastěji artritida, se vyskytují přibližně u 15 % dětí. Mezi další komplikace patří ztráta prstů nebo končetin, perikarditida s možnou progresí do tamponády, dysfunkce kraniálních nervů VI, VII a/nebo VIII, trvalá ztráta sluchu, mentální retardace, diseminovaná muskuloskeletální meningokokemie (kožní léze, postižení kloubů a tenosynovitida) a pneumonie. Neurologické následky se u meningokokové meningitidy vyskytují méně často než u H. influenzae a S. pneumoniae.

Poradní výbor pro imunizační praxi CDC doporučuje očkování proti meningokokům u vysoce rizikových osob, včetně studentů prvních ročníků vysokých škol žijících na kolejích, vojenských rekrutů, mikrobiologů a zdravotníků pravidelně vystavených N. meningitidis a také u osob s terminálním deficitem komplementu nebo s aktuální či funkční asplenií. Každý, kdo cestuje do oblasti s vysokým výskytem meningokokových onemocnění, zejména do subsaharské Afriky, by měl být očkován.

Tetravalentní polysacharidová vakcína proti N. meningitidis typů A, C, Y, W135 známá jako MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) byla schválena v roce 1981 a byla doporučena vysoce rizikovým pacientům starším 2 let. Novější konjugovaná vakcína známá jako MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) byla schválena v roce 2005 a nabízí lepší a déle trvající imunitu proti stejným čtyřem sérotypům. V současné době je Menactra schválena pouze pro použití u pacientů ve věku 11 až 55 let. Od roku 2006 je součástí běžného očkovacího schématu univerzální očkování všech dětí ve věku 11 až 12 let, které doporučuje ACIP.

Blízkým kontaktům osoby s tímto onemocněním by měla být do 24 hodin podána chemoprofylaxe. Ve školních zařízeních nebo zařízeních denní péče o děti by měli být profylakticky ošetřeni děti, vychovatelé a učitelé ve stejné třídě nebo místnosti péče o děti. Profylaktická antibiotika se doporučují zdravotnickým pracovníkům, kteří provádějí resuscitaci z úst do úst, endotracheální intubaci a odsávání. Schválená léčba zahrnuje rifampin nebo ceftriaxon u dětí a ciprofloxacin u dospělých.

Další informace:

• Katie Charnock, MSIV je Second Lt., USAF, MC na Georgetown University School of Medicine a Deena E. Sutter, MD je Maj, USAF, MC a je zaměstnancem Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prevence a kontrola meningokokového onemocnění: doporučení pro použití meningokokových vakcín u dětských pacientů. . Pediatrie. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrekogin alfa (aktivovaný) u pacientů s těžkou sepsí s projevy purpura fulminans, meningitidy nebo meningokokového onemocnění: retrospektivní analýza pacientů zařazených do nedávných klinických studií. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Patofyziologie, léčba a výsledky meningokokemie: přehled a nedávné zkušenosti. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Červená kniha: Zpráva Výboru pro infekční nemoci za rok 2006. 27. vydání. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Zprávy o epidemiologických studiích: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningococcemia. Internetové stránky Emedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Aktualizováno 26. listopadu 2007. Dostupné 11. ledna 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningokokové onemocnění a jeho léčba u dětí. BMJ. 2006;333:685-690.