Především neškodit (ale tím by to nemělo končit)

Když přijde řeč na medicínu, asi jednou z nejčastěji slýchaných frází je: „Především neškodit“. Jak každý (údajně) ví, tato slova pocházejí přímo z Hippokratovy přísahy, slibu, který lékaři skládali při promoci po mnoho let. Veterináři sice při promoci odříkávají poněkud jinou přísahu – mimochodem, o „neublížit“ tam není ani zmínka -, ale v zásadě se myšlenka, že léčba by neměla léčenému jedinci ublížit, táhne celou medicínou (pokud si chcete přečíst přísahu veterináře, KLIKNĚTE ZDE).

UH-OH, WAIT, SCRATCH THAT THAT: Věděli jste, že věta „Především neškodit“ se v Hippokratově přísaze vlastně nikde nevyskytuje? Tady je, co říká jedna z verzí přísahy: „Budu používat ty dietní režimy, které budou mým pacientům prospěšné podle mých nejlepších schopností a úsudku, a nebudu jim škodit ani jim křivdit“. (KLIKNĚTE ZDE a podívejte se na jednu z nejpřijatelnějších verzí původní přísahy).

A JE TO DALŠÍ: Takzvaný Hippokratův příkaz neškodit nemá ve skutečnosti s Hippokratem nic společného, což, když se nad tím zamyslíte, dává určitý smysl, protože způsob, jakým se obvykle formuluje, primum non nocere, je latinský, což je jazyk, který se poprvé dostal do popředí pár set let po Hippokratově smrti. Ve skutečnosti se ono „nejdříve neškodit“ poprvé objevuje v angličtině kolem roku 1860, a to ve spojení s unikátní latinou, s připsáním anglickému lékaři Thomasi Sydenhamovi, ačkoli původ je připisován také pařížskému patologovi a klinikovi Augustu François Chomelovi (1788-1858). Uznávám, že je to víc, než jste asi chtěli vědět.

PŘEDMLUVA O HIPOKRATICKÉ PŘÍSAZE: Věděli jste, že existuje mnoho variant a že byla mnohokrát upravována? Jednu ze současných populárních verzí napsal zesnulý Louis Lasagna (opravdu), významný farmakolog, o kterém si můžete přečíst, pokud KLIKNETE ZDE. Přísahu doktora Lasagny najdete, když kliknete ZDE.

OH, A JEDNA DALŠÍ VĚC: I když nic právně nevyžaduje, aby studenti medicíny při promoci skládali přísahu. Přesto tak činí 98 % amerických studentů medicíny. Naproti tomu pouze 50 % britských studentů medicíny skládá přísahu. Netuším, co to znamená, ale je to zajímavé.“

V tuto chvíli si možná řeknete: „Tak na to prostě zapomeňte“. Ale ať už je to v Hippokratově přísaze, nebo ne, myšlenka „nejprve neubližuj“ má stále značnou psychologickou sílu a vliv.

Nehledě na to, že podle mého názoru je v poslední době duch této věci trochu postavený na hlavu. Dnes se zdá, že tato fráze byla poněkud modifikována. Teď slyšíte spíš: „Neublíží to, tak bych to mohl zkusit“. Jinak řečeno, pokud se nedá prokázat, že léčba vyloženě škodí, pak stojí za to ji koni vnutit, a tím i jeho majiteli. Společnosti, které něco vyrábějí, to tak cítí, a zvláště pokud nemusí dokazovat, že výrobky skutečně něco dělají. Někteří veterináři si to myslí také. K čertu, klienti to tak mohou cítit – mohou být ochotni hodit na problém koně (skutečný nebo domnělý) pověstný kuchyňský dřez, jen když to „nebolí“.

A já si prostě myslím, že tento přístup je prostě špatný. Myslím, že my („my“ znamená nejen veterináři, ale každý, kdo usiluje o to, aby koně nějak léčil, včetně náročných majitelů koní) máme na víc.

Když vznikla myšlenka „neškodit“, byly léčebné postupy dost neúčinné: dokonce hrozné. K nejoblíbenějším léčebným postupům z doby před několika staletími patřilo vykrvácení (léčba, které se přinejmenším částečně připisuje smrt George Washingtona) nebo podávání solí rtuti, dokud se neobjevily příznaky toxicity – zvracení a podobně. Jak si asi dokážete představit, v některých případech byla léčba stejně špatná jako nemoc. Výsledkem bylo, že většina lidí nebyla z návštěvy lékaře příliš nadšená. Vždyť vážně, kdo by byl, vzhledem k odpornosti léčby a jejím výsledkům?“

Taky tehdy existovala spousta „možností“ pro lékaře. Samozřejmě, že ani na těch možnostech moc nezáleželo, protože vlastně skoro nikomu léčba nebyla k ničemu. Když jsou všechny léčebné postupy stejně neúčinné, opravdu není moc z čeho vybírat, ale alespoň jste se mohli snažit vyhýbat věcem, které stavy zhoršovaly. Ve skutečnosti byste se pravděpodobně přiklonili k té, která by s největší pravděpodobností způsobila problémy – k té, která by „neškodila“.

Z historického hlediska tedy dává určitý smysl: „Neškodit“. Ale už jsme se posunuli dál. A stejně tak by měla vypadat i naše léčba.

Víte, medicína je – nebo by alespoň měla být – víc než jen „neškodit“. Měla by být o konání dobra. Používat k ospravedlnění podávání nějakého výrobku nebo služby zdůvodnění typu „No, aspoň to neublíží“ nestačí. Myslím, že tento způsob uvažování je chybný a může být i drahý.

Tady je příklad. Řekněme, že váš kůň měl koliku. A já bych měl kámen. Kámen, který léčí koliku. S mým kamenem byste mohli mávat nad břichem svého koně a možná by mu to pomohlo odolat kolice. Nejlepší ze všeho je, že můj kámen stojí jen 15 dolarů, což je mnohem méně než některé jiné prostředky na léčbu koliky, které mohou také škodit. Navíc je zcela přírodní. Nehrozí žádné přímé riziko poškození (to znamená, že kámen koni nic zlého neudělá). Vždyť je to jen kámen, i když poněkud kouzelný (věřte mi). A za dvacku si taky můžu rozměnit.“

Je to v pořádku? Doufala bych, že řekneš „ne“. A proč? Vždyť můj kouzelný kámen, který léčí koliku, „neuškodí“. A já doufám, že vaše odpověď by zněla: „Ale neudělá nic dobrého!“

Přesně tak. Cena mého kamene na léčení koliky je jistá – přínos nikoli. A majitelům koní se prodává celá řada kamenů.

A napomenutí „neškodit“ lze rozšířit i na širší význam. Jak už to tak bývá, lidé většinou myslí na to, co je známo jako „přímá“ škoda. To znamená, že nechcete léčbu, která koně poškodí jako přímý důsledek léčby. Ale co nepřímé poškození? Nepřímé poškození nezpůsobuje koni zranění. Je mnohem zákeřnější. Ale přesto bolí.

Nepřímá újma nastává, když léčba nutí majitele koní plýtvat penězi. Nepřímá újma vzniká, když se péče o koně stává složitější a dražší, než musí být. Nepřímá újma vzniká, když se výrobky a služby prodávají tak, aby se zalíbily vykonstruovaným obavám lidí (např. že by mu mohlo něco „chybět“ nebo že by nějaký systém mohl mít veškerou potřebnou „podporu“). Nepřímé škody vznikají, když jsou lidé lákáni, aby se věnovali bezcenným léčebným postupům, a případně se vyhýbali terapiím, které by mohly koni skutečně pomoci. Nepřímá škoda vzniká, když se na podporu bezcenných terapií prosazují medicínsky směšné myšlenky. To koně nepoškozuje, alespoň ne přímo.

Je to ale určitě škoda. Škodí to, když je péče o koně dražší, než musí být. Je škodlivé propagovat falešné představy. Je škodlivé dělat, jako by péče o koně byla nadměrně složitá. Proč? Protože takové věci mohou lidi přimět zvednout ruce a říct: „K čertu s tím. Nestojí to za tu námahu.“ A to je pro koně špatně. Koně potřebují, aby se s nimi lidé trápili.

V dnešní době máme prostředky a metody, jak zjistit, zda léčba přináší nějaký užitek. Máme prostředky k tomu, abychom dokázali víc než jen tvrdit, že léčba může víc než jen neškodit. A pokud je léčba nová a experimentální a pokud nevíme, zda přináší nějaký užitek, vždy můžeme udělat dobrou vědu, abychom zjistili, zda přináší nějaký užitek. A podle mého názoru by toto vše mělo být provedeno předtím, než je produkt nebo služba prodána lidem. Co si o tom myslíte vy?“

Takže jistě, neškodit. Ale také udělejte něco dobrého.