Těžší formy akné, jako je acne conglobata a acne fulminans, jsou spojeny s muskuloskeletálními syndromy; acne vulgaris však nemá žádnou souvislost s muskuloskeletálními příznaky . Postižení sakroiliakálního kloubu bylo zaznamenáno u 21 % pacientů s acne fulminans doprovázeným artritidou . ISO se běžně používá při léčbě těžké formy acne vulgaris . Muskuloskeletální nežádoucí účinky systémového ISO jsou běžné a nejčastějšími revmatickými příznaky jsou muskuloskeletální bolesti a artralgie, které se vyskytují přibližně u 20 % pacientů užívajících ISO . V důsledku léčby přípravkem ISO se mohou, i když vzácně, vyskytnout také sakroiliitida, entezopatie, polyneuropatie, rabdomyolýza, hyperostóza a kalcifikace vazů. Sakroiliitida je charakteristickým nálezem ankylozující spondylitidy a lze ji pozorovat i u jiných revmatoidních nebo nerevmatoidních onemocnění, jako je psoriatická artritida, familiární středomořská horečka, Behçetova choroba a hyperparatyreóza. Náš pacient neměl v anamnéze žádné revmatologické ani metabolické onemocnění.
O výskytu sakroiliitidy vyvolané ISO existují různé studie. Selçuk et al. hodnotili 73 pacientů s acne vulgaris, kteří dostávali ISO, aby posoudili prevalenci sakroiliitidy v této skupině pacientů, a zjistili, že prevalence zánětlivé bolesti dolní části zad způsobené ISO byla 21,9 % a prevalence sakroiliitidy 8,2 % . Autoři však nehodnotili HLA-B27. Další studie zahrnovala 42 pacientů užívajících ISO a 32 pacientů užívajících tetracyklin k léčbě acne vulgaris. Jednostranná sakroiliitida se vyskytla pouze u jednoho pacienta ve skupině ISO (2,38 %). V této studii nebyla u žádného pacienta pozorována pozitivita HLA-B27 .
Sakroiliitida se obvykle objevuje několik dní nebo týdnů po zahájení léčby ISO. Bolest sakroiliakálního kloubu může progredovat s mírnou nebo střední elevací akutní fáze a nálezem edému kostní dřeně v sakroiliakálním kloubu na MRI. Obvykle je samovolně omezená a ustupuje během několika měsíců po ukončení léčby. Glukokortikosteroidy a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou účinné při zlepšování příznaků. Mechanismus podílející se na sakroiliitidě vyvolané ISO nebyl dosud jasně vysvětlen. Předpokládá se, že detergentní charakter ISO mění strukturu liposomální membrány a vyvolává hypersenzitivní reakce na synoviálních buňkách, které se pak stávají citlivými na degeneraci při menším nebo mírném traumatu. Tento názor podporují případy artritidy a sakroiliitidy, které se vyvinuly během terapie ISO při zvýšené fyzické zátěži. Je známo, že matrixové metaloproteinázy (MMP), aktivované zánětlivými cytokiny, jsou příčinou destrukce extracelulární matrix u revmatoidní artritidy. Retinol a kyselina retinová mohou stimulovat aktivitu MMP-2. Protože je ISO derivátem kyseliny retinové, aktivuje aktivitu MMP-2 a způsobuje poškození membrány v kloubech . V předchozích studiích o sakroiliitidě prováděných s pacienty, kteří dostávali ISO na acne vulgaris, nebyli vědci schopni jednoznačně spojit tento stav ani s ISO, ani s akné .
SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) syndrom je vzácné zánětlivé onemocnění s pustulózními kožními poruchami a osteoartikulárním zánětem. Při syndromu SAPHO může být postižen i axiální skelet (páteř, sakroiliakální kloub) a periferní kosti.
SAPHO syndrom a sakroiliitida související s akné obvykle nereagují na NSAID ani na jednoduchá analgetika. Proto je pro úspěšnou léčbu nutná systémová léčba steroidy nebo dlouhodobá kombinovaná léčba . Ačkoli je syndrom SAPHO řazen mezi seronegativní spondyloartropatie, sakroiliitida je obvykle jednostranná a doprovází hyperostózu a její souvislost s HLA-B27 není známa . Je možné, že užívání syntetických retinoidů může způsobit proliferaci a diferenciaci mezenchymálních kmenových buněk za vzniku osteoblastů v entezích, což vede k osifikaci, a dlouhodobá léčba retinoidy je spojena s difúzní idiopatickou skeletální hyperostózou . Náš pacient neměl podle rentgenových snímků páteře žádnou hyperostózu.
Koçak a kol. uvádějí 11 pacientů (tři muži a osm žen), kteří měli sakroiliitidu vyvolanou ISO. Tyto pacienty hodnotili na základě nálezů na magnetické rezonanci. U šesti z těchto pacientů bylo zjištěno, že sakroiliitida začala do dvou měsíců od zahájení léčby. MRI odhalila mírnou sakroiliitidu u pěti pacientů, středně těžkou u tří a těžkou u dvou. Všech 11 pacientů mělo oboustrannou sakroiliitidu . Stížnosti našeho pacienta začaly ve čtvrtém měsíci užívání ISO. Náš pacient měl také oboustrannou chronickou sakroiliitidu, která byla výraznější v pravém sakroiliakálním kloubu.
Sakroiliitida během léčby ISO se po ukončení léčby obvykle zlepší a nedochází k její recidivě . V tomto případě však ukončení léčby přípravkem ISO nevedlo ke zmírnění příznaků.
Souvislost mezi pozitivitou HLA-B27 a sakroiliitidou vyvolanou přípravkem ISO není zcela objasněna. Ekşioğlu et al, kteří prezentovali případ polyneuropatie spojené s izotretinoinem a sakroiliitidou, zmínili, že u HLA-B27 pozitivních jedinců se může vyvinout sakroiliitida . V literatuře však byla většina případů sakroiliitidy vyvolané ISO obvykle HLA-27 negativní . Podobně i u našeho pacienta byla chronická sakroiliitida doprovázena negativitou HLA-B27 . Lze se tedy domnívat, že neexistuje jasná souvislost mezi pozitivitou HLA-B27 a sakroiliitidou způsobenou ISO.
Karadağ a kol. hodnotili čtyři pacienty (všichni muži) se sakroiliitidou vyvolanou ISO a u tří zjistili na MRI oboustrannou sakroiliitidu a u jednoho pacienta levostrannou sakroiliitidu. HLA-B27 byl u všech pacientů negativní. Jakmile byla diagnostikována sakroiliitida, autoři okamžitě ukončili léčbu ISO a u všech pacientů zahájili léčbu sulfasalazinem a indometacinem. Stížnosti dvou pacientů se díky této léčbě zlepšily během jednoho měsíce. Ve zbývajících dvou případech však sakroiliitida neustoupila ani po šesti měsících léčby sulfasalazinem, a proto byla medikace u jednoho pacienta změněna na adalimumab a u druhého na metotrexát. Nález na sakroiliakální magnetické rezonanci byl u obou pacientů v devátém měsíci modifikované medikamentózní léčby normální. Autoři uvedli, že závažnost sakroiliitidy vyvolané ISO se u jednotlivých pacientů lišila . Yilmaz Tasdelen a kol. referovali o 23letém pacientovi s oboustrannou artritidou zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů, když byl léčen izotretinoinem pro cystické léze akné. Podali indometacin a příznaky zcela ustoupily. Po 2 týdnech od ukončení léčby indometacinem se u něj objevily zánětlivé bolesti zad. Magnetická rezonance sakroilií prokázala aktivní zánětlivou sakroiliitidu na levé straně. Pacient byl úspěšně léčen 10 mg prednisolonu a 2 g/den sulfasalazinu. Při kontrolním vyšetření MRI za 6 měsíců bylo zjištěno, že nejsou žádné známky sakroiliitidy . Naší pacientce jsme sulfasalazin nepředepsali, protože měla dobrou odpověď na acemetacin. Kontrolní MRI jsme nemuseli provádět, protože pacientka byla v šestém měsíci léčby bez příznaků a odmítla podstoupit další MRI.
Coskun et al. prezentoval dva pacienty s oboustrannou aktivní sakroiliitidou vyvolanou ISO a hidradenitis suppurativa vyvolanou ISO. I přes použití tří různých NSAID v maximální dávce nedošlo u pacientů ke zmírnění příznaků. Proto byla zahájena biologická léčba (infliximab, adalimumab). U našeho pacienta způsobila léčba ISO oboustrannou chronickou sakroiliitidu, nikoli však hidradenitis suppurativa. Náš pacient během jednoho měsíce dobře reagoval na léčbu NSAID (acemetacin 120 mg/den), proto jsme pro pokračování léčby neuvažovali o žádném biologickém léku .
U pacientů s bolestmi zad je třeba při zvažování diferenciální diagnózy sakroiliitidy zpochybnit použití ISO, jinak může být sakroiliitida přehlédnuta. Vzhledem k tomu, že stížnosti na bolest dolní části zad u našeho pacienta začaly čtyři měsíce po užívání přípravku ISO a do vysazení přípravku nezmizely, je obtížné tvrdit, že sakroiliitida vznikla jednoznačně v důsledku léčby přípravkem ISO. Nicméně jsme chtěli tento případ uvést kvůli možné souvislosti mezi ISO a sakroiliitidou.
Závěrem lze říci, že ačkoli je sakroiliitida vzácným nežádoucím účinkem ISO, pacienti s bolestmi axiálního skeletu by měli být dotazováni na anamnézu užívání ISO a lékaři by měli zvážit možnost souvislosti mezi ISO a sakroiliitidou. Proto by po vysazení léku měli být pacienti s podezřením na sakroiliitidu zváni k pravidelným návštěvám polikliniky a sledováni dalšími zobrazovacími metodami, např. v případě potřeby magnetickou rezonancí
.