Perforovaná apendicitida
Apendektomie u perforované apendicitidy je v současné době diskutovaným tématem. Existují tři obecné strategie možné pro tuto situaci: pouze antibiotika, antibiotika následovaná intervalovou apendektomií a apendektomie při prezentaci.
Logika léčby zpočátku antibiotiky spočívá v tom, aby se předešlo náročné operaci v přítomnosti těžkého zánětu, který obliteruje normální anatomii a vytváří husté srůsty okolních struktur. Jakmile je infekce zvládnuta antibiotiky, což umožňuje jednodušší a bezpečnější operaci, přichází na řadu rozhodnutí, zda provést apendektomii. Ti, kteří apendektomii neprovádějí, se domnívají, že existuje nízké riziko recidivy apendicitidy, které podle krátkodobých údajů činí 8 až 14 %.99,100 V těchto studiích však nejde jen o krátkodobé sledování, ale také o retrospektivní přehledy již léčených pacientů, což znamená, že byli k tomuto postupu cíleně vybráni. Dalo by se očekávat, že prospektivní aplikace samotných antibiotik u všech pacientů s prokázanou perforací na CT by přinesla mnohem vyšší míru selhání. Kromě toho jsou všechny údaje o sledování dětí, a to i do 18 let věku, relativně krátkodobé vzhledem k tomu, že současná očekávaná délka života je téměř 80 let. Proto není možné odhadnout celoživotní riziko ponechání apendixu in situ při dospívání těchto pacientů v dospělosti, protože nevíme, jak by vypadaly křivky recidivy po desetiletích. Nicméně za předpokladu stabilní míry a za předpokladu, že současné série přesně odhadují krátkodobé riziko recidivy na 1 % až 3 % ročně, se jedná o nepříznivou prognózu, když typickému dětskému pacientovi zbývá 60 až 80 let očekávaného života.
Někteří autoři zaznamenali vysokou míru patologických nálezů ve vzorcích z intervalové apendektomie.101,102 Tyto případy zvyšují obavy z celoživotního rizika neprovedení apendektomie. Kromě toho většina dětských chirurgů provádí intervalovou apendektomii u pacientů, kteří byli původně léčeni medikamentózně. Průzkum Americké asociace dětské chirurgie (APSA) zjistil, že 86 % respondentů provádí intervalovou apendektomii rutinně po neoperačním řešení perforované apendicitidy.103
Ohledně neoperačního řešení perforované apendicitidy jedna skupina zjistila vysokou míru selhání u pacientů s více než 15 % pásových forem v diferenciálním počtu bílých krvinek při prezentaci.104 Jiná skupina zjistila, že selhání bylo častější, pokud byl na zobrazovacích metodách přítomen apendikolit.105 Jiní zjistili, že průkaz onemocnění nebo kontaminace mimo pravý dolní kvadrant na zobrazovacích metodách je prediktorem selhání.106 A konečně, při volbě mezi možnostmi léčby by měl mít chirurg na paměti, že některé případy je obtížné předoperačně přesně kategorizovat jako perforované nebo neperforované.
Ačkoli logika antibiotické terapie jako první spočívá ve snaze vyhnout se obtížné a potenciálně nebezpečné operaci, většina zkušených chirurgů může tuto operaci provést bezpečně pomocí minimálně invazivního přístupu. Laparoskopická apendektomie se ukázala jako spolehlivě proveditelná a bezpečná u dětí i dospělých, kteří se dostaví s flegmonózním útvarem v pravém dolním kvadrantu.107,108
V diskusi o tom, zda provést operaci, je nejdůležitějším faktorem rozhodnutí, zda má pacient perforaci. Přítomnost či nepřítomnost perforace nelze přesně předpovědět pomocí předoperačního zobrazovacího vyšetření, ale ne u všech pacientů bude předoperační zobrazovací vyšetření provedeno. V těchto případech se perforace diagnostikuje intraoperačně. To je dalším zdrojem kontroverzí. Chirurgové dotazovaní pomocí fotografií se extrémně neshodují v tom, kteří pacienti by byli považováni za pacienty s perforací.109 Průzkum mezi členy APSA navíc ukázal, že většina členů uvedla, že své přístupy v praxi zakládá na svých individuálních preferencích.110 Protože se chirurgové neshodnou na tom, co představuje perforaci, a protože každý chirurg zastává svůj vlastní názor, znamená to, že téměř všechny údaje publikované na téma perforované apendicitidy je třeba brát s rezervou, protože neznáme složení studovaných populací. Ve skutečnosti není definice perforace tak důležitá jako schopnost určit, kteří pacienti mají vysoké riziko vzniku pooperačního abscesu. Nové prospektivní důkazy naznačují, že definování perforace jako identifikovatelného otvoru v apendixu nebo jako fekalitu v břiše jasně odděluje pacienty s vysokým rizikem od pacientů s nízkým rizikem.111 Toto rozlišení navíc zabraňuje nadměrné léčbě pacientů s hnisavým onemocněním, kteří mají ve skutečnosti od počátku dobrou prognózu.
.