Diskuse
V normálním lidském penisu se křídla glans spojují ve ventrální střední čáře, ale jsou také oddělena frenulum a v hlubších vrstvách se k sobě nepřipojují. Septa glans penis (septum glandis) jsou střední přepážkou uvnitř žaludu, která zasahuje do tunica albuginea a je připojena k frenule, močové trubici a ventrálnímu aspektu uretrálního meatu. Tyto anatomické rysy glans penis byly dobře popsány již dříve (obr. 2).
Příčné řezy glans penis zobrazující septum a frenulum v „Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877“. C) středohltanová úroveň, D) submeatální úroveň. Horní střední přepážka (*), dolní střední přepážka (**), vazivová tkáň obklopující glanulární uretru a spojující horní a dolní střední přepážku (***), frenulum (y)
U hypospadie je frenulum vedle defektní uretry a corpus spongiosum zcela chybějící strukturou. Glansova křídla jsou široce roztažená a glansulační uretra je uložena otevřeně. Předkožka není ventrálně srostlá a jeví se jako kapuce nad glans penis. Nedávné studie ukázaly, že k maskulinizaci uretrální ploténky dochází v souvislosti s růstem a splynutím prepuciální řasy podél ventrální střední čáry genitálního tuberkula, která také tvoří frenulum proximální části glanulární uretry. Bylo navrženo, že prepuciální záhyby doprovázejí uretrální záhyby při formování glanulární uretry a prepuciálního frenula. Nedávno byla popsána rekonstrukce patogeneze hypospadie a souvisejících anomálií s histopatologickými nálezy. V této nové studii je popis distálního procesu růstu středních fasciálních tkání, které tvoří ventrální prepucium a frenulum, novým konceptem, který může změnit dosavadní představy o nápravě hypospadie.
Vzhledem k rozdílům v intenzitě signálu corpora cavernosa, corpus spongiosum, fibrózních vrstev, tepen a žil, podkožního vaziva, tunica dartos, epidermis a uretry se anatomie penisu stává viditelnou při zobrazení MR. Nedávná studie MR tkáňových rovin a cév v hypospadickém penisu odhalila jejich vzájemný vztah. Bylo prokázáno těsné spojení mezi dartos a bifurkační spongiosou položené otevřené uretry, které navazují na tkáň glans a přilehlé prepucium. V naší studii jsme prokázali, že frenulum je spojeno se septem mezi křídly glans jako epidermálně vystlaná vláknitá tkáň. Zjistili jsme, že stěny glandulární uretry jsou radiologicky viditelné jako prodloužení této vláknité tkáně tvořící septum glandis. Kromě toho je glanulární uretra vidět širší než proximální kalibr uretry. Můžeme říci, že frenulum je zahrnuto do tvorby distální (glanulární a subkoronární) uretry, jak navrhuje van der Putte. Anatomická korekce hypospadie by tedy měla zahrnovat tubulizaci uretrální ploténky, sjednocení odkloněného spongiózního tělesa a konstrukci septa, frenula a předkožky pro vytvoření glanulární a subkoronální uretry.
Nálezy v embryologických a radiologických studiích inspirovaly autora (HÖ) a vymyslel techniku opravy hypospadie (tj. techniku Glanular-Frenular Collar (GFC)), která simuluje vývoj glanulární a subkoronární uretry. Při technice GFC jsou rozdělená křídla glans podepřena neoseptem a neofrenulou ventrálně, což umožňuje tubulizaci bez tahu, kterou umožňuje omezená spongioplastika (obr. 3). U 86 % pacientů byl pozorován normální vlnovitý průběh mikce, jak navrhuje Wheeler et al. Většina technik opravy hypospadie zahrnuje glansplastiku se zvětšením povrchu glans a disekci křídel glans. V poslední době se navíc doporučuje „rozsáhlá“ disekce křídel glans a jejich aproximace. Byl učiněn závěr, že uzavření neouretry uvnitř glans poskytuje normálně rekonstruovaný penis. My však tvrdíme, že rozsáhlá disekce křídel žaludu a jejich přiblížení přes neouretru není anatomická a může být kontraproduktivní. Podle našich nálezů na MRI glans penis a podle našich zkušeností s technikou GFC by křídla glans měla zůstat oddělena neoresekcí a ventrálně podepřena neofrénou, což umožňuje tubulizaci bez napětí. Mužská (glansula) uretra není tubulární struktura s jednotnou konfigurací a průměrem a její rekonstrukce přes katétr/stent by měla umožnit její rozšíření tak, aby napodobovala fossa navicularis. Jedním ze způsobů, jak tohoto výsledku dosáhnout, je (znovu)vytvoření frenulárního trojúhelníku nebo delty mezi křídly žaludu popsanou technikou GFC.
Pravení hypospadie technikou glanulární-frenulární límec (GFC):
(a) Subepiteliální aproximace křídel žaludu a přidržovací steh v polovině frenulární úrovně ventrálního slizničního límce. (b) Přidržení stehu superiorně obnaží oblast podobnou štěrbině mezi křídly žaludu (kudrnatá závorka) a poslední steh částečné spongioplastiky zasahující až do subkoronární úrovně (šipka), vyplňující oblast podobnou štěrbině mezi křídly žaludu (septum glandis) s koncovými konci spongiózy a dartosu slizničního límce. (c) Střední linie kožního uzávěru ventrálního límce poskytujícího neofenulum vyztužené spongiosem a dartosem: glandulární-frenulární límec (GFC)
Závěrem: nálezy MRI normálního glans penis ukazují, že septum glandis a frenulum oddělují křídla glans na ventru. Jsou také zahrnuty do tvorby distální (glandulární a subkoronární) uretry, které zahrnují fossa navicularis. Naše zjištění dokazují, že glanulární uretra není jednotnou tubulární strukturou a při rekonstrukci hypospadie je třeba věnovat zvláštní pozornost formování právě této části uretry.