DISKUZE
Endoskopická léčba kamenů v močovém měchýři nabízí jedinečné výzvy, z nichž některé lze řešit současnou fragmentací a stabilizací. Ve spojení s duální litotrypsií poskytovanou SL napomohla UN ke zlepšení fragmentace a významně snížila množství reziduálního kamene po 60. letech odlomení. Tato výhoda není omezena na perkutánní postup, protože by mohl být snadno proveden transuretrálně. Ačkoli však bylo zjištěno zlepšení účinnosti fragmentace, několik problémů týkajících se konstrukce UN brání tomu, aby se jednalo o ideální nástroj pro tuto indikaci.
Zachycení kamene bylo jednoduché, ačkoli ovládání SL i UN přes pracovní kanál mohlo být náročné. Když se síť uzavře kolem kamene, je přivázána v místě zasunutí hřídele, čímž vzniká opěrný bod. Při paralelním výstupu z lunety se hloubka stává hlavním stupněm volnosti sondy. Drobnými úpravami nefroskopu a rotací UN lze zachycený kámen natočit do dráhy sondy. Po vyrovnání je potřeba jen málo manipulace, protože sání sondy udržuje zasíťovaný kámen na místě. Pokud by byla k dispozici možnost odstranit plášť UN a mít síťku přivázanou pouze šňůrkou uvnitř dalekohledu, výrazně by se zlepšila současná manipulace.
Zachycení kamene může být obtížné, pokud je kámen kulovitý, hladký a má průměr větší než 2 cm. To vede k neúplnému zachycení a sklouznutí nitinolového rámu z kamene. U větších nepravidelných kamenů by mohly být části stabilizovány uvnitř UN, fragmentovány a extrahovány a poté postupně opakovány pro celou zátěž. U pacientů s významnou zátěží kamenem by však indikace k otevřenému operačnímu přístupu měla být individuální.
Zachycení kamene v močovém měchýři bylo popsáno pomocí laparoskopického záchytného vaku přes 10 mm porty umístěné perkutánně v neoblastech, augmentovaném močovém měchýři, se současnou cystoskopickou vizualizací (per urethra) (8). Lam a kol. použili podobnou techniku, kdy fragmentovali kameny přes 30Fr pochvu umístěnou uvnitř vaku (po odstranění portu), dokud nebyly dostatečně malé, aby je bylo možné odstranit přes 10mm řez (6). Perkutánní léčba se stává populární u dospělých i dětí a použití větších sheathů zlepšuje drenáž, umožňuje umístění rigidních nefroskopů a odstranění větších kamenů/fragmentů (3). Bylo také prokázáno, že má srovnatelnou míru osvobození od kamenů jako otevřená operace, navíc je méně bolestivá a vyžaduje kratší dobu přijetí (4).
Běžně se provádí laserová cystolitoplastika pomocí laseru Colmium:Yag, jejíž výhodou je, že ji lze provádět transuretrálně nebo perkutánně pomocí rigidních i flexibilních nástrojů. Nevýhodou je, že laserová fragmentace vytváří menší fragmenty a značné množství úlomků (9). Zjistili jsme, že lasery jsou nejužitečnější u menších kamenů ošetřovaných transuretrálně, nebo pokud jsou přítomny anatomické problémy, používáme flexibilní instrumentárium. Při snaze stabilizovat fragmenty proti stěně močového měchýře během fragmentace může dojít k neúmyslnému poranění sliznice. Během stabilizace kamene pomocí UN lze také použít lasery, aby se snížil rozptyl fragmentů, ačkoli při vyšším nastavení dochází k čistému poškození.
Určeno pro zachycení kamene/tkáně pro extrakci v ledvině nebo močovém měchýři, použití UN při stabilizaci během litotrypse nabízí několik teoretických výhod. Riziko poranění močového měchýře může být menší, protože zachycený kámen je udržován mezi sondou SL a stěnou močového měchýře. U nativního močového měchýře mají tato poranění minimální význam, avšak u střevních augmentací nebo konduitů mohou snadno způsobit transmurální perforaci. Sekvestrace fragmentů do doby, než je možné vak vytáhnout přes pracovní pochvu 30Fr, zkracuje čas strávený lokalizací a odstraněním volných fragmentů. Udržování milimetrových částic a „prachu“ zachycených v koši snižuje množství reziduální kamenné hmoty, která se nemusí odstranit při obstrukci vývodu.
Tyto teoretické výhody však nepřevažují nad omezeními tohoto zařízení při použití ke stabilizaci. Obtíže při současné manipulaci a trvanlivost vylučují jeho každodenní používání při současné litotrypsi SL. Optimální velikost kamene, který má být zachycen, je také relativně malá, i když v současné době není definována. Ačkoli se nevyskytly žádné uvolněné úlomky síťky, riziko zůstává v cizích tělesech vedoucích k budoucímu nidusu pro kameny. Ačkoli lze použít alternativy (koše, graspery atd.), obvodová síťka poskytuje ideální konfiguraci pro fragmentaci bez rozsypání fragmentů. Zlepšení trvanlivosti síťky, pružnosti/odnímatelnosti hřídele a maximálního průměru použitelného kamene by vytvořilo ideální nástroj. Použití nitinolových košů, ačkoli jsou odolné vůči zlomení při fragmentaci SL, by vedlo k podobnému rozložení fragmentů, jaké je pozorováno u nestabilizovaných postupů.
Omezení této studie zahrnují modelování in vitro a krátkou dobu zkoušení. Ve srovnání s typickými postupy při léčbě kamenů v močovém měchýři byly naše zkoušky relativně krátké. Během této doby však byla fragmentace výrazně zlepšena stabilizací, a to i přes nedostatky OSN. Použití pochvy 30Fr s kamenem o velikosti 1 cm z klinického hlediska nevyžaduje fragmentaci, avšak vzhledem k tomu, že účelem této studie bylo změřit fragmentační potenciál, nebyla dynamika extrakce speciálně zkoumána. Náš model také může zesilovat nedostatky v trvanlivosti, protože kameny Bego jsou velmi tvrdé a díky použití modelu s tuhým močovým měchýřem mohlo být poškození způsobené SL vyšší než in situ. Zřejmým omezením rutinního použití tohoto nástroje jako takového je potenciální potřeba více zařízení.
Koncept stabilizace může být užitečný v mnoha situacích, ale vzhledem k omezením velikosti kamene, trvanlivosti a současné ovladatelnosti vyžaduje UN před rutinním použitím významné úpravy.
.