Diskuse
Osteomyelitida a septická artritida jsou v pediatrii časté (1). Případy týkající se MRSA jsou však ve Skandinávii stále vzácné a celosvětově bylo popsáno pouze několik případů se septikémií a těžkou pneumonií s příznivým výsledkem (7,8). Význam zobrazovacích metod v diagnostice a plánování léčby nebyl nikdy zdůrazněn.
Náš pacient měl prodloužené infekční období s přetrvávající horečkou po dobu 51 dní a zvýšeným CRP a SR po dobu 23 týdnů. Byl infikován PVL pozitivním kmenem MRSA. PVL je faktor virulence, o kterém se předpokládá, že znesnadňuje léčbu infekcí měkkých tkání a kostí, stejně jako pneumonie (3,4). V několika studiích byly zaznamenány vyšší hodnoty CRP a SR u PVL-pozitivních infekcí MRSA ve srovnání s PVL-negativními infekcemi (6,11), stejně jako více febrilních dnů (4,6) a vyšší výskyt komplikací (4). Naše pozorování jsou s tím v souladu.
Osteomyelitida tohoto pacienta byla komplikována septikemií a těžkou oboustrannou pneumonií. To je v souladu se studiemi (5,6), které ukazují vyšší míru tvorby abscesů a nekrotizující pneumonie u pacientů infikovaných PVL-pozitivními kmeny, stejně jako vyšší míru septikemie a příležitostně septického šoku (5).
Pacienti infikovaní PVL-pozitivním MRSA často potřebují opakované operace a mají delší dobu rekonvalescence než pacienti infikovaní PVL-negativními kmeny (5,6). To platilo i pro našeho pacienta, který byl hospitalizován 49 dní a každý druhý den podstupoval chirurgický debridement často řízený zobrazovacími metodami (tabulka 1). Osteomyelitidu v našem případě považujeme na základě prodlouženého infekčního období a anatomické lokalizace za závažnou. Podle Cierny-Maderovy klasifikace (12), která zahrnuje prognostické faktory, lze náš případ zařadit do typu IV, difuzní osteomyelitidy, což je typ nejsložitější na léčbu a typ, který se často stává chronickým (12).
Při sledování vývoje osteo-artikulární infekce a plánování pokračující léčby jsme použili magnetickou rezonanci spolu s klinickými a paraklinickými parametry, zatímco ke sledování plicního postižení jsme použili radiografii. MRI je význačná v detekci edému měkkých tkání a kosti a tvorby abscesů (13), a je proto užitečným nástrojem při sledování kostní infekce. Zejména v případech, které nereagují na léčbu, může MRI poskytnout užitečné informace (14). Ultrasonografie může být rovněž použita k detekci změn měkkých tkání, včetně tvorby subperiostálního abscesu u osteomyelitidy, ale může být zavádějící v časné fázi infekce (15), jak jsme zažili v našem případě.
Kromě MRI jsme při radiologické progresi osteomyelitidy během sledovacího období použili CT. CT je lepší než MRI pro diagnostiku sekvestrů a kostní destrukce (16). Pokud nelze probíhající osteomyelitidu vyloučit pomocí MRI a CT, může dodatkovou informaci poskytnout scintigrafie kostí a leukocytů. V tomto případě byla scintigrafie leukocytů bez zvýšeného vychytávání, což svědčí o absenci aktivní infekce, a proto nevedla k dalšímu chirurgickému debridementu nebo změně antibiotik. Během několika měsíců radiologické příznaky postupně ustoupily s kostním hojením. Další volbou vyšetření mohlo být vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) (16), které však u nedávno operovaných pacientů často vede k falešně pozitivním nálezům.
Dvaadvacet měsíců po začátku příznaků se náš pacient plně zotavil, s výjimkou chirurgické jizvy v oblasti kolene, která byla zmenšena plastickou operací. Podle Kefala-Agoropoulou a kol (8) má jen málo z publikovaných dětských kostních infekcí s MRSA příznivý výsledek. Ve svém přehledu literatury nalezli v letech 1997-2007 23 případů, z nichž 16 dětí zemřelo a pouze jedno mělo příznivý výsledek. Většina úmrtí byla spojena s těžkou MRSA pneumonií, což je komplikace pozorovaná i u tohoto pacienta. Je všeobecně známo, že nekrotizující pneumonie zvyšuje riziko úmrtí a závažných komplikací (9,17) a v dospělé populaci Gillet a kol. zjistili 56% úmrtnost (18). Zjistili také, že primární ložisková infekce snižuje riziko úmrtí. Nekrotizující pneumonie u dětí je však stále vzácná (19). Klinické příznaky jsou podobné jako u nekomplikované pneumonie, pacienti však často nereagují na antibiotickou léčbu a onemocnění má závažnější průběh. Uvádí se, že u pacientů s PVL pozitivními stafylokokovými infekcemi je potřeba podpory intenzivní péče vyšší (19). To bylo nutné i u tohoto pacienta, kde byl přidán linezolid jako látka potlačující toxin (17,19).
Přes PVL-pozitivní kmen MRSA s počátečním selháním léčby, rozvojem pneumonie a pokračující destrukcí kostí byl naším výsledkem zdravý chlapec bez příznaků nebo známek recidivy 17 měsíců po ukončení léčby. Ve srovnání s pacienty popsanými v literatuře se stejným typem infekce a klinickými komplikacemi měl náš pacient velmi příznivý výsledek.
Tento případ zdůrazňuje nutnost zvýšené pozornosti a úzké mezioborové spolupráce u dětí se septickou artritidou a osteomyelitidou, zejména v případech s počátečním selháním léčby, komplikovaným septikemií a pneumonií. Kromě toho ilustruje prvořadý význam radiologického zobrazení a interpretace, které pomáhají usměrnit léčbu, zejména chirurgický debridement.
Závěrem lze říci, že v případě ortopedických infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi a s omezeným účinkem antibiotické terapie musí být chirurgická léčba optimalizována v souladu se starými zásadami infekční chirurgie; pečlivý debridement, následovaný laváží a managementem mrtvého prostoru, opakovaný až do odstranění infekce. Příznivý výsledek tohoto případu přičítáme naší úzké mezioborové komunikaci, jejímž výsledkem bylo dostatečné radiologické vyšetření a interpretace a opakovaná infekční chirurgie v kombinaci s odpovídající antimikrobiální terapií.