Alergická reakce na fenylefrin | Localizador

DISKUSE

Po důkladném přezkoumání pacientovy karty bylo zjištěno, že při jiných příležitostech se u něj objevilo podezření na alergickou reakci po běžném očním vyšetření. Pacient uvedl, že v roce 2007 prodělal reakci, ale nemohl si vzpomenout, jaké kapky mu byly tehdy do očí vpraveny. Kromě toho v jeho zdravotnické dokumentaci nebyla žádná dokumentace o následné reakci po této návštěvě. K další reakci došlo v červenci 2010 při instilaci tropikamidu 1 %, fenylefrinu 2,5 % a přípravku Fluress (fluorescein sodný a benoxinát hydrochloridový oftalmický roztok USP). V říjnu 2013 při instilaci tropikamidu 0,5 %, proparakainu a fluoresceinových proužků nedošlo k žádné reakci. Další reakce se objevila v říjnu 2014, kdy byl instipován tropikamid 0,5 %, fenylefrin 2,5 %, proparakain a fluoresceinové proužky.

Při pečlivém přezkoumání záznamů z minulých vyšetření bylo zjištěno, že fenylefrin a Fluress byly jediné kapky, které nebyly instipovány při návštěvě v říjnu 2013, kdy nebyla hlášena žádná nežádoucí reakce. Přípravek Fluress však byl nepravděpodobným viníkem, protože v říjnu 2014 nebyl instilován, a přesto se u pacienta vyskytl AE. Proto byl za látku s největší pravděpodobností zodpovědnou za alergickou reakci u pacienta, jak potvrdila revize poznámek z minulosti a výše zmíněný farmakologický test, považován fenylefrin (tabulka).

Nežádoucí reakce na lokální oční léky a konkrétně na diagnostické oční kapky jsou známy již dlouho. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs a Monsálvez referovali o variantách konjunktivitidy a periorbitálního erytému s pozitivním náplasťovým testem na fenylefrin.1-5 Geyer a kolegové referovali o studii 21 pacientů, kteří měli blefarokonjunktivitidu po instilaci fenylefrinu.6 U tohoto pacienta z případové studie byla pozorovaným klinickým projevem těžká keratokonjunktivitida.

Villarreal a kolegové studovali 31 pacientů, kteří měli předchozí reakci na mydriatické kapky. Studie zjistila, že nejčastější příčinou nežádoucích účinků byl fenylefrin (93,5 %).7 Jeden pacient reagoval na konzervační látku thimerosal a 1 pacient reagoval na benoxiprokain.

Bylo prokázáno, že tropikamid je velmi dobře snášen, protože žádný z pacientů neměl pozitivní náplasťový ani farmakologický test. Tropikamid je neselektivní muskarinový antagonista běžně používaný k mydriáze díky svému rychlému nástupu a krátkému trvání.8 Nežádoucí reakce na tropikamid jsou vzácné. Tři studie uváděly pacienty, kteří měli pozitivní náplasťový test na tropikamid. 9-11 Reakce však nebyla vyvolána přímou instilací tropikamidu do oka.

Běžná lokální anestetika v ordinaci, proparakain, tetrakain, benoxinát a lidokain, mohou rovněž způsobit nežádoucí účinky. Korneální toxicita je dobře známou komplikací při zneužívání topických anestetik, zatímco alergické reakce jsou považovány za vzácné. Mezi nejčastější příznaky patří píchání a nepříjemné pocity při instilaci. Mezi běžné příznaky patří bodové eroze rohovkového epitelu, které nepřímo vyplývají ze snížení reflexního slzení, zřídkavého mrkání a zvýšeného odpařování slz.12 Topická anestetika také inhibují migraci buněk rohovkového epitelu a způsobují přímé poškození přítomných buněk, což vede ke zhoršenému hojení a defektům epitelu.13

Projevy alergické reakce na topická anestetika mohou zahrnovat hyperémii a edém spojivek, edematózní víčka a slzení. Jeden publikovaný případ popisuje 60letou ženu, u které se po instilaci očních anestetických kapek před laserovou operací vyvinula ekzematózní dermatitida očních víček. Testování náplastí prokázalo pozitivní reakci na benzokain 5 %, proparakain a tetrakain 0,5 %.14

Konzervační látky obecně mohou způsobit alergickou reakci. Cytotoxické následky benzalkonium-chloridu (BAK) zahrnují možnou smrt trabekulárních buněk u pacientů s glaukomem, narušení stability slzného filmu (i při nízkých koncentracích) a imunoalergenní vlastnosti. Jeden článek uvádí BAK jako jeden z 30 nejčastějších alergenů způsobujících alergickou periorbitální dermatitidu.15 Benzalkonium-chlorid se používá ve většině značek fenylefrinu. V případě tohoto pacienta však byly konzervační látky jako vyvolávající činitelé vyloučeny, protože jak fenylefrin, tak tropikamid obsahují stejnou konzervační látku, BAK 0,01 %, a přesto se u tohoto pacienta nevyvinula reakce na tropikamid při použití bez fenylefrinu. Prošlé léky také nebyly považovány za faktor, protože žádný z léků použitých u pacienta skutečně nebyl prošlý (klinika Malcom Randall VAMC dodržuje přísnou politiku vyřazování léků 28 dní po otevření).

Ačkoli je to neobvyklé, bylo zjištěno, že fenylefrin někdy způsobuje reakci přecitlivělosti 4. typu, známou také jako buněčně zprostředkovaná nebo opožděná přecitlivělost.16 Nejprve pomocné T buňky vylučují cytokiny. Aktivace cytokinů rekrutuje a aktivuje cytotoxické T-buňky, monocyty a makrofágy, což vede k zánětu okolní tkáně. Příkladem buněčně zprostředkované přecitlivělosti jsou reakce na tuberkulinový kožní test a na jedovatý břečťan.

Reakce přecitlivělosti typu 1, známé také jako okamžité nebo anafylaktické reakce přecitlivělosti, nejsou vyvolány fenylefrinem. Při tomto typu reakce se IgE váže na žírnou buňku při prvním kontaktu s alergenem. Při druhé expozici se alergen naváže na IgE, což způsobí, že žírná buňka uvolní mediátory zánětu a spustí fyziologické reakce. Příkladem tohoto typu přecitlivělosti jsou reakce na penicilin, včelí bodnutí, senná rýma, průduškové astma a potravinové alergie, například na korýše.

Mechanismus toxické reakce se od reakce přecitlivělosti 4. typu liší. K toxickým reakcím dochází v důsledku přímé cytotoxicity léčiva způsobené nízkým nebo vysokým pH a hyper- nebo hypoosmolaritou. Toxicita může vést k nekróze rohovkových a spojivkových buněk nebo vyvolat apoptózu a stimulovat zánětlivé reakce. Klinicky se toxické reakce projeví folikuly, zatímco alergické reakce se projeví papilami.

K definitivním diagnostickým metodám používaným k určení alergického agens způsobujícího oční nebo periokulární AE patří náplasťový test a spojivková výzva.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs a Monsálvez použili náplasťový test k potvrzení fenylefrinu jako alergického agens ve své sérii případů. Náplasťové testování zahrnuje aplikaci malého množství alergizujícího činidla, které se nalepí na kůži. Alergická látka je potvrzena, pokud se u pacienta objeví kožní reakce, při níž se na místě náplasti objeví erytém. Pokud je náplasťový test negativní nebo neprůkazný, provede se spojivková zkouška instilací podezřelé alergické látky do oka s následným pozorováním, zda dojde k reakci. Následky zjištěné ve Villarrealově studii zahrnovaly svědění, slzení, edém, erytém a někdy blefaritidu.7

Přímá spojivková výzva s podezřelým původcem nebyla v případě tohoto pacienta provedena vzhledem ke známé závažnosti možné výsledné reakce. Autoři místo toho zvolili nepřímou metodu určení původce a použili vylučovací proces k vybrání nejpravděpodobnějšího podezřelého. Byla provedena výzva s léky, u nichž bylo podezření, že nejsou pravděpodobnými pachateli. To pacienta ušetřilo pravděpodobného opakování AE, ze které se právě zotavil.

.