Popis případu
Dvaasedmdesátiletý celkově zdravý pán se dostavil na urologickou ambulanci s vysoce agresivním nádorem močového měchýře (G3 pTa) a subepiteliálním (T1) karcinomem z přechodných buněk ve spojení s karcinomem in situ. Původně byl léčen plnou dávkou Bacillus Calmette-Guérin a udržovací léčbou, ale během této léčby došlo k recidivě. Jeho případ byl dále komplikován velkou incizní hernií (obrázek 1A), která vznikla sekundárně po předchozí laparotomii pro perforovaný apendix.
(A) Před operací – viditelná incizní kýla; (B) ileální konduit; (C) aplikovaná biologická síťka.
Velká incizní kýla sahala těsně pod xiphisternum až hluboko pod pupek a také z pravého a levého boku. Překrývající kůže byla vyhublá a pod ní se nacházelo jen málo zdravé, odolné tkáně.
Po diskuzi s pacientem bylo přijato společné, multidisciplinární rozhodnutí o provedení chirurgické excize močového měchýře spolu s opravou incizní kýly mezi týmy urologie, všeobecné chirurgie a plastické chirurgie. S ohledem na možnosti rekonstrukce byl pacientovi nabídnut neoblační močový měchýř, tuto možnost však odmítl.
Při úvodní operaci byla pacientovi podána intravenózní antibiotika (gentamycin a ko-amoksiklav), která byla podávána ještě 5 dní po operaci.
Procedura byla zahájena excizí kůže nad kýlním vakem v rámci dlouhého středočárového řezu. Při otevření peritoneální dutiny byla zjištěna řada adhezí zahrnujících distální část tenkého střeva, ale žádná jiná významná abnormalita.
Po cystektomii a prostatektomii byly levé močovody vyvedeny přes sigmoideální mezenterium (obr. 1B). Na jeho mezenteriu byl izolován segment terminálního ilea. Byla provedena ileoileální lineární anastomóza. Duplexní močovody byly spatulovány a zadní okraje spatulace byly vzájemně anastomozovány. Ta byla sešita s proximálním koncem konduitu. Pravý močovod byl spatulován a byla provedena anastomóza typu Bricker na konduit přibližně 1 palec od proximálního konce, opět přes Bardův stent pro odvedení moči.
Byla provedena separace zadní komponenty přední břišní stěny. Konduit byl přiveden okénkem v mezenteriu tenkého střeva a okénko poté uzavřeno. Proximální konec konduitu byl připojen k psoas. Peritoneum a zadní plášť byly uzavřeny vstřebatelným stehem polyglatin 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Byla vložena prasečí síťka o rozměrech 20 × 25 cm (obrázek 1C) a v síťce bylo vytvořeno okénko umožňující průchod konduitu. Nebyly použity žádné stehy, které by udržely konduit na místě skrz síťku. Konduit byl vyveden do pravé kyčelní jamky a evertován (obrázek 2). Přední plášť byl uzavřen dalším vstřebatelným polydioxanonovým stehem.
Pooperační fotografie pacientky s ileálním konduitem in situ.
Konečná patologie odhalila reziduální dysplazii a karcinom in situ (G3), stadium pT1, pN0 0/24 uzlin pozitivních.
.