Oxykodon IV?
Pacientovi, který podstoupil tonzilektomii, byl k léčbě bolesti předepsán oxykodon hydrochlorid. Nebyl schopen polykat tablety, proto jeho zdravotní sestra požádala chirurga, aby lék změnil na tekutou formu. Chirurg předepsal tekutý perorální roztok oxykodon-hydrochloridu, ale sestra to špatně pochopila a myslela si, že tekutá forma je určena k intravenóznímu (nitrožilnímu) podání. Když si pacient vyžádal lék proti bolesti, sestra otevřela dávkovací kelímek značky VistaPharm obsahující 5 mg/5 ml oxykodon-hydrochloridu a odebrala dávku 5 mg (5 ml) pomocí parenterální stříkačky o objemu 10 ml. Pacient byl na pokoji, který neměl u lůžka počítač (na ostatních pokojích počítače byly). Sestra tedy před podáním léku pomalým intravenózním tlakem přes boční port běžící kapačky s laktovaným Ringerovým roztokem dvakrát nezkontrolovala cestu podání v elektronickém záznamu o podávání léků (eMAR). Pacient během podávání nepociťoval úzkost.
Po zaznamenání léku mimo pokoj pacienta si sestra uvědomila, že lék byl naordinován k perorálnímu podání. Okamžitě pacienta zhodnotila a chybu oznámila pacientovu lékaři. Pacient byl několik následujících hodin sledován, ale nevykazoval žádné známky úzkosti ani lokální reakce v místě podání. Životní funkce a laboratorní vyšetření byly v normě a pacient byl následující den propuštěn.
Znepokojivé jsou některé nebezpečné postupy, které vedly k této chybě. Za prvé, sestra nikdy neověřila přepis objednávky z lékárny do systému eMAR před podáním první dávky oxykodonu. Kdyby tak učinila, mohla si všimnout, že lék byl určen k perorálnímu podání. Dále nebyl na pokoji pacienta k dispozici počítač, takže sestra nemohla bezprostředně před podáním ověřit lék podle systému eMAR. Nejenže se jedná o nebezpečný postup, ale absence počítače na pokoji je příkladem latentní chyby, která v systému tiše dlí. Bylo zde také patrných několik nedostatků ve znalostech. Zdravotní sestra si neuvědomila, že v dávkovacím kelímku se obvykle nachází perorální lék a že oxykodon je perorální lék, nikoliv sterilní intravenózní lék.
Tato událost upozorňuje na globální problém. I přes snahu Mezinárodní organizace pro standardizaci (ISO) vyvinout konektory s malým otvorem pro kapaliny a plyny, které nelze chybně připojit k nesprávné aplikaci, bude stále docházet k chybám, pokud se použije nesprávný typ stříkačky. Pokud mají sestry ve zvyku používat parenterální stříkačku k nabrání léků k podání ústy, může být stříkačka stále připojena k portu pro intravenózní přístup, protože oba zůstanou jako Luerovy konektory. V tomto případě si sestra myslela, že nasává parenterální lék do parenterální stříkačky. Tato chyba je neuspokojivou připomínkou toho, že i přes nové normy ISO pro různé typy konektorů bude docházet k chybám v nesprávné cestě, pokud bude použit nesprávný typ stříkačky.
Prosím, prodiskutujte tento problém s klinickým personálem a ujistěte se, že chápou důležitost používání správného konektoru/adaptéru/stříkačky pro odpovídající zařízení vyhovující normě ISO pro lékařské kapaliny a plyny. Také poučte zdravotní sestry, aby si uvědomily rizika, která podstupují, když před podáním léku neověří přepsanou objednávku podle eMAR. Nebezpečné praktické návyky jsou často rozšířené a vyžadují pochopení systémových problémů, které jsou příčinou a možná i odměnou za rizikové chování. Nedostatky ve znalostech by měly být řešeny, když jsou odhaleny chybou.