Popis případu
Dospělý 35letý muž, středoškolsky vzdělaný, ženatý, krejčí z povolání, s nižším socioekonomickým statusem, se dostavil na psychiatrickou ambulanci University College of Medical Sciences a Guru Teg Bahadur Hospital, centra terciární péče v hlavním městě Dillí. Byl odeslán z lékařského oddělení pro stížnosti na zvýšený příjem vody se dvěma epizodami abnormálních pohybů. Abnormální pohyby byly charakterizovány náhlým sevřením končetin a čelistí s trhavými pohyby s inkontinencí moči a ztrátou vědomí jeden měsíc před návštěvou. Pacient byl vyšetřen a bylo zjištěno, že má nízkou hladinu sodíku v séru. Trhavé pohyby byly připsány záchvatu vyvolanému hyponatremií v důsledku zvýšeného příjmu vody. Při zjišťování anamnézy pacient, jeho manželka a bratr, který ho doprovázel, uvedli, že pacient zřejmě fungoval dobře až do doby před 2 až 3 lety, kdy měl epizodu horečky, po níž začal udávat stížnosti na slabost a úzkost. Uvedl, že mu lékař doporučil pít tekutiny, načež zpočátku začal přijímat zvýšené množství vody denně a postupně se příjem zvýšil na přibližně 10 litrů/den. Začal pociťovat žízeň při mluvení nebo po mikci a objevila se potřeba pít vodu po každých pěti až deseti minutách a také vždy, když vymočil. Uváděl, že se cítil úzkostný a podrážděný, pokud nemohl dostat vodu nebo pokud mu rodina bránila v pití vody. Snížila se mu chuť k jídlu, v průběhu dvou let ztratil na váze a jeho myšlenky se zabývaly příjmem vody. Vždy měl u sebe dvoulitrovou láhev s vodou. Ztratil také zájem o práci a přestal chodit do zaměstnání, jako důvod absence v práci uváděl slabost a celodenní únavu. V anamnéze nebyla zaznamenána žádná smutná nálada ani jiné depresivní příznaky. Nepodařilo se vyvolat žádné psychotické příznaky a nebyly přítomny ani žádné jiné obsedantní myšlenky, představy nebo impulzy či jiné nutkavé chování. V anamnéze nebyla zjištěna žádná organická příčina. V anamnéze bylo přítomno kouření, ale poslední 2 roky abstinoval. Minulá a rodinná anamnéza byla nevýznamná. Nebyla zjištěna žádná významná zdravotní anamnéza. Premorbidní osobnost byla extrovertní, veselá, svědomitá, věřící dospělá osoba. Byl léčen paroxetinem 12,5 mg, který užíval několik dní, ale neuváděl žádné zlepšení v pití vody a pravděpodobně zvýšil riziko nízké hladiny sodíku vedoucí k záchvatu. Při vyšetření mentálního stavu byl pacient při vědomí, orientovaný, astenicky stavěný, spolupracující, měl u sebe 2litrovou láhev vody, která byla z poloviny naplněna (udával, že před návštěvou vypil asi 3 litry za 4-5 hodin), a z láhve si dával pravidelné doušky téměř po každých několika větách, udával neschopnost přestat pít vodu ani na požádání, stěžoval si na pocit žízně, když mluvil, psychomotorická aktivita a řeč byly normální, zabýval se pitím vody, působil úzkostně bez percepčních abnormalit. Diferenciální diagnóza zahrnovala syndrom nepřiměřeného antidiuretického hormonu (SIADH), diabetes insipidus, hypertyreózu a zvažovala se nadměrná hladina kortizolu a psychogenní polydipsie.
Pacientův kompletní hemogram, funkční testy štítné žlázy, funkční testy jater a ledvin (kromě sérového sodíku), krevní cukr, rutinní vyšetření moči, CT mozku byly shledány normálními. Hodnoty sérového sodíku byly nízké, když byl hodnocen v době záchvatu. Na ultrazvuku břicha byla patrná mírná hepatomegalie a oboustranně mírně zvětšené ledviny. Osmolarita sodíku byla 145 mosm/kg, osmolarita moči 285mosm/kg. Hladiny kortizolu byly normální. Nebyl zaznamenán žádný denní přírůstek tělesné hmotnosti. Tyto nálezy vylučují možnost organických příčin a pacient byl veden po linii psychogenní polydipsie (R63.1 podle MKN-10).
Pacient byl zpočátku léčen antagonistou vazopresinových receptorů (tolvaptan) 30 mg v rozdělených dávkách, který byl po stabilizaci hladiny sodíku lékařem vysazen. Byla mu zahájena léčba olanzapinem 2,5 mg a klonazepamem 0,5 mg pro protiúzkostné účinky. Byla naplánována behaviorální terapie pro kompulzivní pití vody s pacientem a bratrem jako ko-terapeutem. Bylo mu doporučeno vést si deník příjmu a výdeje tekutin. Bylo mu doporučeno snížit příjem vody sledováním grafu příjmu a výdeje. Rodina i pacient byli psychoedukováni ohledně účinků zvýšeného příjmu vody a potřeby omezit příjem vody. To pomohlo členům rodiny zabránit mu v nadměrném pití tekutin, i když by byl v případě omezení podrážděný. V průběhu 6 týdnů sledování se u něj projevilo pozoruhodné zlepšení v pití vody, které se snížilo z přibližně 10 litrů na 5 litrů denně, jak je patrné z příjmových/výdajových tabulek, které si pacient sestavil a na které dohlíželi členové jeho rodiny. Snížila se také míra jeho úzkosti, byl motivován a začal chodit do práce. Uváděl, že s dalším snížením příjmu vody se cítí lépe a je motivován k léčbě. Pacientovi bylo doporučeno postupně vysadit olanzapin a klonazepam a pokračovat v behaviorální terapii (obr.).
.