Diskuse
Ačkoli je aberace LBBB související s rychlostí často pozorovaným jevem v klinické praxi, je téměř vždy asymptomatická. O to zajímavější je skutečnost, že u zjevné menšiny pacientů s LBBB aberací související s rychlostí se vyvinou vysilující příznaky.
Nedávno jsme popsali sérii případů 50 pacientů s bolestivým LBBB syndromem.4 Zaznamenali jsme, že většina postižených jedinců vykazovala normální funkci LK a jejich elektrokardiogramy byly bezprostředně před a bezprostředně po pozorování aberace normální. Pokud byl LBBB přítomen, byl spojen s dolní osou QRS a vysokými vlnami T v prekordiálních svodech (kvantifikováno jako maximální poměr S/T ≤1,8). Pacient popsaný v této práci odpovídá tomuto profilu, i když jeho osa QRS směřovala hraničně doleva.
Bylo také naznačeno, že potlačení sinusového uzlu (buď farmakologickými prostředky5 , nebo prostřednictvím fyzikální kondice6) často není účinné, i když to může být důsledek publikačního zkreslení; to znamená, že kazuistiky pacientů reagujících na relativně konzervativní léčbu nebyly v literatuře selektivně publikovány. V našem přehledu kazuistik4 jsme navrhli, že v některých případech by mohla být užitečná i léčba pomocí přístrojů. Dvě nedávné studie skutečně uvádějí, že Hisovu svazkovou stimulaci lze použít k účinné léčbě tohoto syndromu2, 3; v obou těchto zprávách přinesla Hisova svazková stimulace při vysokých rychlostech úzké, pseudofúzní komplexy, což naznačuje zachycení predestinovaných vláken levého svazku mimo úroveň funkční blokády. Skutečnost, že Hisova svazková stimulace může kontrolovat symptomy, dává intuitivní smysl, protože tato strategie se snaží přiblížit normální komorové depolarizaci. To také naznačuje, že CRT by mohla nabídnout podobný přínos; skutečně byl zaznamenán jediný případ úspěšné léčby bolestivého LBBB pomocí CRT.7
Naproti tomu jakákoli forma RV stimulace povede k vysoce abnormální aktivaci komor a neočekávalo by se, že zmírní příznaky související s aberantním komorovým vedením. Pacient popsaný Suryanarayanou a kolegy3 skutečně pociťoval při stimulaci RV septa podobné příznaky jako při vedení LBBB souvisejícím s rychlostí. Přesto v této kazuistice náš pacient neměl žádné příznaky během stimulace RV septa s QRS komplexy širšími (160 ms) a směřujícími více dolů než ty, které byly pozorovány u nativního LBBB (140 ms, hraniční odchylka levé osy). Pokud je nám známo, jedná se teprve o druhý popsaný případ, kdy byl bolestivý LBBB syndrom úspěšně léčen pouze RV stimulací4 (případ 4 v tomto odkazu). To poukazuje na skutečnost, že patogeneze příznaků není široce vysvětlitelná celkovou komorovou dyssynchronií (vyplývající buď z LBBB, nebo z RV stimulace). Místo toho se jedná o jemnější proces, kdy i relativně podobné způsoby komorové aktivace (a/nebo repolarizace) mohou mít dramaticky odlišné důsledky. Již dříve jsme navrhli, že tyto jemnosti mohou odrážet rozdíly v aferentních nervových sítích zodpovědných za introcepci (uvědomování si srdečního rytmu).8 To se však zatím nepodařilo prokázat, a tak přesná patofyziologie tohoto syndromu zůstává neznámá.
Bez ohledu na mechanismus je klinickým důsledkem této kazuistiky to, že k léčbě některých pacientů s bolestivým LBBB syndromem může stačit pouze RV stimulace. V důsledku toho by se pacienti, kteří při intraprocedurální RV-only stimulaci neuvádějí žádné příznaky, mohli při implantaci zařízení pravděpodobně vyhnout nutnosti podstoupit složitější zavedení elektrod (jako je zavedení elektrod Hisova svazku nebo koronárního sinu). Kromě toho je třeba si uvědomit, že stimulace z různých míst v pravé komoře může vyvolat rozdílnou klinickou odezvu. Proto může být odůvodněné testovat stimulaci z více míst (např. z hrotu RV, středního septa RV a výtokového traktu RV) před zavedením permanentní stimulační elektrody.
Přestože důsledky, které tato a podobné zprávy o pacientech přinášejí, jsou zajímavé, je důležité si uvědomit omezení, která jsou vlastní jednotlivým kazuistikám. Nejdůležitější je, že kardiostimulační manévry diskutované v této práci nebyly prováděny dvojitě zaslepeným způsobem: zatímco pacient nevěděl, co se provádí, ošetřující lékaři měli kontrolu nad prováděnou terapií. Toto inherentní zkreslení může omezit zobecnitelnost pozorovaného výsledku.
.