Diskuze
Tyto případy poukazují na to, že osteomalacie sekundární k těžkému nedostatku vitaminu D může zůstat nerozpoznána po mnoho let, přičemž v jednom extrému zůstává pod klinickým prahem jako migrující nespecifický bolestivý syndrom a v druhém extrému imituje metastatické onemocnění kostí a vede k falešné indikaci k chemoterapii.
Podobné případy budou pravděpodobně stále častější. Ve Spojeném království má téměř 90 % dospělých ve věku 45 let v zimě a na jaře suboptimální koncentrace vitaminu D (<75 nmol/l), z nichž 16 % trpí závažným nedostatkem vitaminu D (<25 nmol/l).4 Nedostatek vitaminu D, který byl před více než třemi desetiletími uznán jako nově se objevující problém v jihoasijské komunitě,5 6 7 postihuje do určité míry téměř všechny nebělošské obyvatele Spojeného království a 50 % z nich má v zimě a na jaře závažný nedostatek.8 Středně závažným až závažným (<25-40 nmol/l) nedostatkem vitaminu D jsou ohroženy zejména ženy.4 Riziko je čtyřnásobné u vícerčat a pětinásobné u žen, které jsou zahalené.9 Důležitými rizikovými faktory jsou také nedostatečná expozice slunečnímu záření, vyšší zeměpisná šířka, zimní období, nevhodná strava, vyšší věk, obezita a postavení v domácnosti.3 4 9 10 11 12 13
Vysoká prevalence hypovitaminózy D vyžaduje včasné klinické rozpoznání. Široce rozšířená bolest, která může být také průvodním znakem afektivních poruch, může být významným projevem u Jihoasiatů.14 15 Bolest je 3,5krát častější u Jihoasiatů s těžkou hypovitaminózou D (<25 nmol/l) než u těch, kteří ji ve Velké Británii nemají.15 Interpretaci však komplikuje nedostatečná specifičnost. Příznaky hypovitaminózy D, včetně difuzní nebo migrující bolesti postihující několik míst (zejména rameno, pánev, hrudní koš a dolní část zad), byly také nesprávně diagnostikovány jako tělesná onemocnění, včetně fibromyalgie, polymyalgie revmatiky a ankylozující spondylitidy.2 Přidružené polyartralgie a synovitidy rukou a nohou byly zaměněny za revmatoidní artritidu a polymyozitidu, myopatie s proximální slabostí byla zaměněna za amyotrofickou laterální sklerózu a pseudofraktury byly chybně interpretovány jako metastatické onemocnění kostí.2 Přestože přetrvávající nespecifické muskuloskeletální bolesti a slabost mohou představovat jednotící soubor znaků,2 3 16 toto překrývání s jinými revmatologickými stavy a také s depresí vyžaduje vysoký index podezření při diagnóze hypovitaminózy D.
Experti vyzvali k tomu, aby se adekvátní stav vitaminu D řešil na úrovni veřejného zdraví.17 18 Byly navrženy vyšší prahové hodnoty 25-hydroxyvitaminu D, protože zdravotní důsledky mírného nedostatku hypovitaminózy D se rozšířily nad rámec křivice a osteomalacie a zahrnují nízkou minerální hustotu kostí, zhoršenou funkci dolních končetin, zlomeniny, přijetí do pečovatelského domu, rakovinu tlustého střeva a prostaty, nehodgkinský lymfom, onemocnění parodontu, diabetes 1. typu a roztroušenou sklerózu.3 Objevují se důkazy o epidemiologické souvislosti nedostatku vitaminu D s rakovinou prsu a také o tom, že doplňky stravy by mohly snížit riziko vzniku rakoviny.19 20. V současné době se objevují důkazy o tom, že nedostatek vitaminu D je spojen s rakovinou prsu. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií rovněž prokázala mírné snížení úmrtnosti na všechny příčiny ve skupinách léčených vitaminem D.21
Na základě několika těchto výsledků byla nedávno definována optimální sérová koncentrace ≥75 nmol/l.22 Tato vyšší hranice nutně znamená revizi současných doporučených dávek vitaminu D. Bylo navrženo zvýšení denního příjmu vitaminu D z 200-600 IU23 na ≥1000 IU pro všechny dospělé, aby bylo dosaženo sérové koncentrace ≥75 nmol/l. To zahrnuje přívod z primárního zdroje vitaminu D, kožní fotosyntézy z ultrafialového slunečního záření B, který u většiny lidí dodává 90 % celkových cirkulujících hladin24. Dosažení těchto cílových hodnot vitaminu D ve Spojeném království představuje značnou výzvu – mezi překážky patří vysoká zeměpisná šířka, přetrvávající oblačnost, západní životní styl založený na kancelářské práci a nedostatečné zdroje vitaminu D ve stravě, včetně nedostatečné fortifikace potravin4 a vhodných volně prodejných přípravků.4
Pokyny týkající se screeningu, doporučených dávek a expozice slunečnímu záření se nepřizpůsobily měnícím se demografickým a epidemiologickým podmínkám. Zejména doporučení pro vystavování se slunečnímu záření ve Spojeném království možná nenalezla potřebnou rovnováhu mezi prevencí rakoviny kůže a předcházením nedostatku vitaminu D.25 Varování omezit přímé vystavování se slunečnímu záření, vyhledávat stín, zakrývat si kůži a používat opalovací krémy s ochranným faktorem 15 nebo vyšším (faktor 15 blokuje fotosyntézu vitaminu D z 99 %) nemají jednotné zdravotní účinky pro různé barvy pleti, oblékání nebo věkové skupiny.3 18 22 24 Vzhledem k tomu, že neexistují účinné strategie prevence závažné hypovitaminózy D, musí lékaři zůstat ostražití vůči její heterogenní a potenciálně hrozivé klinické prezentaci.
.