Diskuse
Buprenorfin je jednou z neinjekčních drog, která je nejčastěji zneužívána uživateli drog. Per os buprenorfin prochází intenzivním jaterním metabolismem prvního průchodu, který je zodpovědný za biologickou dostupnost přibližně 20 %. Absolutní sublingvální biologická dostupnost buprenorfinu může v závislosti na subjektech dosahovat 30 až 55 % . Samoinjekční aplikace léku výrazně zvyšuje podávané dávky, a tím zvyšuje pociťované účinky, ale také související rizika. Ve Francii se ukázalo, že politika snižování rizik spojených s užíváním drog injekční cestou má svůj význam při snižování prevalence úmrtí na předávkování a infekčních onemocnění (HIV, CHV…). Hlavní opatření, která byla přijata v posledních 30 letech, byla založena na snižování infekčního rizika, a to prostřednictvím povolení volného prodeje injekčních stříkaček v lékárnách a následně poskytováním preventivních sad (Steribox). Tyto pomůcky se vyvíjely v závislosti na epidemiích, kterým uživatelé drog čelili: VIH, HBV a HCV. Kromě infekčního rizika jsou s injekčními nerozpustnými částicemi spojeny další znepokojivé problémy: flebitida, plicní embolie, syndrom „oteklé ruky“ … -. Aby se těmto komplikacím předešlo, je nutné injekční roztoky filtrovat. Po konci 90. let byly uživatelům poskytovány různé typy filtrů – sterilní bavlněné filtry dostupné ve Steriboxu a Sterifiltu, které byly poskytovány v přijímacích centrech a centrech podpory harm reduction pro uživatele drog (CAARUD) a v dalších nízkoprahových strukturách nebo strukturách harm reduction. Bavlněné filtry se poměrně snadno používají, ale mají dvě zásadní nevýhody: propouštějí velké částice v roztoku (případně bavlněná vlákna) a představují významný prázdný objem, který způsobuje ztrátu látky vedoucí ke zvýšenému zneužívání filtrů (prodej, sdílení, opětovné použití, “ ždímání „). Vzhledem k tomu, že filtry Sterifilt představují mezery o velikosti 10 µm, zadržují většinu velkých částic a mají velmi malý mrtvý objem, ale jejich použití je obtížnější. Stanovení “ extrahovatelnosti “ buprenorfinu nebylo dosud nikdy studováno v podmínkách reálného použití. Množství buprenorfinu zachyceného bavlněnými filtry je vyšší než u Sterifiltu, což se in fine projevuje nižšími injekčními dávkami (po filtraci bavlněnými polštářky) ve srovnání se Sterifiltem. Tyto výsledky lze srovnat s výsledky získanými s heroinem . Buprenorfin je však vynikajícím kandidátem na injekční aplikaci, protože bez ohledu na podmínky filtrace je zachyceno nejméně 70 % dávky, a proto může být injikován. Hlavní otázkou, na kterou jsme chtěli odpovědět, je původ kožních nekrotických lézí, především livedo-like dermatitidy (LLD), pozorovaných téměř výhradně při injekčním podání generika . V současné době není patogeneze LLD zcela vyřešena. První případy Nicolauova syndromu se vyskytly po intramuskulární injekci bismutové soli k léčbě syfilis se datují do dvacátého století . Většina případů LLD byla hlášena po intramuskulární injekci nesteroidních protizánětlivých léků, antibiotik (penicilin, aminoglykosidy) nebo glukokortikoidů a nověji po vlastní injekci etanerceptu – . Tyto nekrotické kožní léze se tedy vždy objevují po injekci (arteriální, periarteriální nebo peri-nervové) a jsou různě spojeny s nekrózou a/nebo embolií/ischémií -. Již dříve byly zaznamenány tři zprávy o LLD po injekci buprenorfinu, které byly potvrzeny histologickými nálezy -. Všechny případy se odehrály v souvislosti s intraarteriální injekcí. Kožní biopsie prokázaly extravaskulární nebo intravaskulární cizí tělesa spojená se zánětlivými infiltráty. Znaky těchto cizích těles byly typické pro částice škrobu. Nedávno Hornez a kol. popsali vzácný případ nekrózy žaludu penisu, ke kterému došlo po subkutánní injekci buprenorfinu, a ukázali, že ischemie probíhala jako chemické popálení s různými úrovněmi lézí a rovněž souvisela se škrobem . Potier a kol. identifikovali dva hlavní mechanismy podílející se na vzniku nekrotické LLD: embolizaci částic škrobu a ulcerace související s chronickým dermohypodermickým zánětem . Schneider et al. rovněž uvedli, že livedoidní a nekrotické kožní léze byly pravděpodobně způsobeny trombózou způsobenou pomocnými látkami a že ke vzniku lézí přispěl lokální endoteliální zánět . Tyto výsledky jsou v souladu s kožní biopsií pacienta zobrazenou na obrázku 1: dermatologové identifikovali nekrotickou lézi a biopsie odhalila trombózu, perivaskulární zánět, neorganické refringentní částice a částice obsahující oxid křemičitý. Hlavní hypotézou je, že by mohlo jít o vaskulární mechanismus. V tomto fyziopatologickém kontextu jsme náš výzkum zaměřili na detekci částic potenciálně přítomných v roztocích, které si uživatelé drog mohou sami aplikovat. Protože standardní učebnice anatomie a fyziologie uvádějí, že minimální průměr kapilárního lumen se pohybuje mezi 4 a 8 µm , byla zvolena hranice 4,2 µm, abychom upozornili pouze na částice, které jsou schopny blokovat lidské mikrokapiláry. Tato mezní hodnota je navíc v souladu s Evropským lékopisem týkajícím se injekčních přípravků. Detekce těchto částic v různých testovaných roztocích není snadná. Přestože různé lékopisy (evropský, americký…) přesně popisují, jaké kontroly by se měly provádět u účinných látek a u některých pomocných látek, nelze tyto doporučené techniky v kontextu naší studie použít. U vodných roztoků vyžadují granulometrické studie významné ředění; pro tuto práci musely být roztoky naředěny na konečný objem 125 ml. Tato povinnost způsobuje sníženou citlivost, což vysvětluje absenci výsledků pro podmínku SFS (obrázek 3A). Proto jsme odklonili průtokovou cytometrii od jejího obvyklého použití, abychom mohli studovat počet částic a rozsah jejich velikosti. Kombinace těchto dvou přístupů nám umožnila zachytit distribuci nerozpustných částic. Celkový počet částic je systematicky vyšší u generického roztoku (obrázek 3B) s většinou částic o velikosti <10 µm u generického roztoku a >10 µm u roztoků Subutexu bez ohledu na velikost a typ filtrace. Tyto výsledky jsou v souladu s prací Rouxe a kol. která hodnotila účinnost roztoku Sterifilt . Druhým krokem této práce bylo určení povahy částic v roztoku. Přestože infračervená spektroskopie a skenovací elektronická mikroskopie jsou referenčními technikami, povaha roztoků znemožňuje využití výsledků. Hlavní překážkou je velké množství kukuřičného škrobu přítomného v obou léčivých přípravcích. Ve vodném roztoku se tato pomocná látka mění na neprůhledný a viskózní koloidní roztok, tzv. škrobový obvaz, který po zaschnutí krystalizuje a zakrývá ostatní částice, což ztěžuje nebo dokonce znemožňuje interpretaci analýz. Za účelem odstranění kukuřičného škrobu byly roztoky před filtrací na 0,22 µm membráně zředěny, což umožnilo zachytit pouze nerozpustné částice. Za těchto analytických podmínek je zřejmý rozdíl ve vzhledu nerozpustných částic zadržených na filtrační membráně. Obecná velikost částic a jejich heterogenní tvar kontrastují s homogenitou částic Subutexu. Tato charakteristika je přítomna jak před filtrací bavlny, tak po ní (obrázek 4). Tento rozdíl je ještě výraznější, když se podíváme na viditelnost pórů filtrační membrány: ty jsou téměř zcela zablokovány nerozpustnými částicemi přítomnými v roztocích CFG, zatímco u roztoků CFS jsou patrné (obrázek 4E versus 4J, čárkovaný kruh). Tyto výsledky potvrzují údaje získané průtokovou cytometrií a laserovou granulometrií: stav CFG představuje větší podíl částic, jejichž velikost je menší než 4,2 µm, než stav CFS. Heterogenita těchto částic je rovněž patrná na snímcích SEM povrchu řezu nezměněné tablety, tj. předtím, než došlo k jakémukoli „zneužití“. Údaje SEM získané po filtraci Sterifilt nejsou zobrazeny, protože nejsou využitelné vzhledem k tomu, jak extrémně vzácné jsou zjevné částice na povrchu filtrační membrány. Proto se zdá, že po naředění tablety buprenorfinu je pouze Sterifilt schopen zadržet všechny nerozpustné částice, i když je jejich velikost menší než velikost filtračního síta. Přítomnost částic s extrémními rozměry nebyla zjištěna při SEM, zatímco laserová granulometrie i průtoková cytometrie upozorňují na částice, jejichž velikost je větší než 10 µm. Tento rozdíl pravděpodobně souvisí s detekčními systémy, které využívají difrakci světla (laserová granulometrie a průtoková cytometrie). Tyto techniky nemohou rozlišit mezi agregátem malých částic a jedinou částicí. Přítomnost velkých částic za podmínek filtrace bavlny je skutečně pravděpodobně způsobena tímto omezením. Měli bychom však tuto agregaci považovat za artefakt nebo za “ fyziologickou “ ? Zdá se, že několik argumentů posiluje reálnost těchto agregátů.
V první řadě nerozpustné pomocné látky použité v generiku jsou částice, které nesou na svém povrchu mnoho apolárních skupin. Když se ve vodném roztoku setkají povrchy 2 částic, voda, která je odděluje, je vyvržena, což usnadňuje agregaci částic. Tato fyzikálně-chemická vlastnost nám umožňuje vysvětlit, proč jsou částice, jejichž velikost je menší než 10 µm, zadržovány Sterifiltem, protože hlavní část pórů filtrační membrány je volná (jak potvrdily roztoky SFG). Po filtraci bavlnou se agregáty nezadržují a procházejí: jsou vidět na filtrační membráně (obrázek 4). Přerušované kruhy na obrázku 4 ukazují póry filtrační membrány zablokované pro CFG (obrázek 4J), zatímco pro stav CFS jsou volné (obrázek 4E). Druhý argument, který potvrzuje reálnost těchto agregátů, se týká experimentálního designu použitého pro průtokovou cytometrii. Vzorky analyzované touto technikou jsou nejblíže realitě: analýza vzorků CF vyžadovala pouze velmi malé dodatečné ředění. Proto je velmi pravděpodobné, že největší částice zvýrazněné průtokovou cytometrií odpovídají ve skutečnosti agregovaným částicím. Poslední krok této práce se týká analýzy povahy nerozpustných částic, které nebyly zachyceny na bavlněném filtru. Očekávali jsme zvýraznění těchto chemických prvků: hořčík pro Subutex, křemík a hořčík pro generikum. Spektrální analýza nepřinesla přítomnost hořčíku je nerozpustných částic vizualizovaných v podmínkách CFG a CFS. Tento výsledek pravděpodobně souvisí s malým množstvím přítomným v obou typech tablet v kombinaci s nedostatečnou citlivostí techniky, která neumožňuje předložit prvky, jejichž abundance je <0,5 %. Přítomnost oxidu křemičitého se však zdá být všudypřítomná pro stav CFG: všechny analyzované částice obsahují oxid křemičitý, včetně fragmentů, které způsobují zablokování filtrační membrány. Zdrojem tohoto oxidu křemičitého by mohl být koloidní bezvodý oxid křemičitý, například mastek přítomný v generiku. Za použitých analytických podmínek není možné určit původ částic obsahujících oxid křemičitý.
Tyto výsledky však zůstávají překvapivé a vedou k otázkám ohledně povahy zjevných nerozpustných pomocných látek. Na rozdíl od účinných látek neexistuje specifický farmaceutický pomocný průmysl: většinou se jedná pouze o převod například z alimentárního nebo kosmetického použití na farmaceutické použití. Patricia Rafidison, která zastupuje Mezinárodní radu pro farmaceutické pomocné látky a která byla hostem Národní lékárnické akademie v době konání tematického zasedání o farmaceutických surovinách, přiznala, že je obtížné zjistit, odkud pomocné látky pocházejí, protože někdy ani sami dodavatelé nevědí, jaké farmaceutické využití lze z jejich výrobku získat .
Na závěr jsme ukázali, že injekční postup používaný injekčními uživateli drog umožňuje extrakci přibližně 90 % buprenorfinu obsaženého v sublingválních tabletách dostupných na trhu. Rozdíly v galenických formulacích mezi přípravkem Subutex a jeho generiky jsou přítomny i v roztocích, které by si uživatelé mohli sami aplikovat. Po použití vatového tamponu je nerozpustných částic mnohem více a představují průměrnou velikost, která je u generického roztoku buprenorfinu nižší než u roztoku přípravku Subutex. Po filtraci bavlnou můžeme také pozorovat významnou populaci částic, jejichž velikost je nižší než 1 µm v generických roztocích buprenorfinu, ale ne v roztoku Subutexu (obr. 4E a 4J). Všechny nerozpustné částice nalezené v roztocích generického buprenorfinu po filtraci bavlnou obsahují oxid křemičitý, zatímco v nerozpustných částicích přípravku Subutex nebyl identifikován žádný minerální prvek.
Protože kožní biopsie byla původně určena k patologické diagnostice, přesná chemická identifikace částic obsahujících oxid křemičitý zůstává nemožná. Nicméně částice identifikované v roztocích CFG (obrázek 5D) a velmi husté částice obsahující oxid křemičitý identifikované v kožní biopsii (obrázek 1D) mohou být stejné. Přesná chemická a strukturní identifikace částic in situ by nám měla umožnit tuto souvislost potvrdit
.