POPIS PŘÍPADU
Třiadvacetiletý muž, vysokoškolský fotbalista, který během tréninku pocítil ostrou bolest v levé noze, se 18 hodin po incidentu dostavil k ortopedovi k vyšetření. Sportovec se údajně účastnil nácviku sekání, když pocítil ostrou, lupavou bolest v levé noze těsně distálně od hlavice fibuly. Neuváděl žádné závažné poranění, nedošlo ani ke zkroucení nebo nepřímému zranění. Potvrdil, že bolest překonal a pokračoval ve cvičení. Bolest se v průběhu tréninku zhoršovala, což ho přimělo obrátit se na pracovníky atletického tréninku. Byl podán led, kompresivní zábal a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a pacientovi bylo doporučeno, aby šel domů a končetinu zvedl. Kvůli stupňující se bolesti v průběhu noci byl trenérem týmu přivezen na místní pohotovost. Ultrazvuk neodhalil žádné známky hluboké žilní trombózy. Po předepsání narkotik proti bolesti byl propuštěn domů. Bolesti však pokračovaly i v noci a začal mít parestezie v oblasti povrchového peroneálního nervu na levém chodidle. Druhý den ráno byl znovu kontaktován trenér a pacient byl okamžitě převezen do ortopedického operačního centra k dalšímu vyšetření.
Předchozí lékařská a chirurgická anamnéza pacienta byla bez pozoruhodností. Přehled systémů byl pozoruhodný extrémní bolestí levé nohy, ale jinak negativní pro jakékoli klinické onemocnění. Potvrdil užívání NSAID a léků proti bolesti z pohotovostního oddělení, ale popřel užívání jakýchkoli jiných léků, včetně doplňků stravy.
Při vyšetření pacient vypadal, že je ve značném stresu. Vizuální prohlídka jeho končetiny odhalila otok nad laterálním kompartmentem, nejvíce přibližně 5 cm distálně od hlavice fibuly. Nebyla zjištěna žádná ekchymóza ani otevřená rána. Palpace odhalila napjatý a pevný laterální kompartment. Nohu držel v plantarflexní a obrácené poloze. Při pasivním rozsahu pohybu prstů na nohou, stejně jako při pasivní dorziflexi a plantarflexi kotníku, nebyla patrná žádná bolest. Pociťoval však bolest při pasivní everzi i inverzi kotníku, kterou lokalizoval do laterálního kompartmentu. Pacient měl hrubé znecitlivění na hřbetě nohy, včetně prvního dorzálního páskového prostoru, což odpovídalo distribuci povrchového peroneálního a hlubokého peroneálního nervu. Čití na laterální, mediální a plantární straně chodidla zůstalo neporušené. Kapilární náplň byla kratší než 2 sekundy a byly přítomny hmatné pulzy dorsalis pedis a posterior tibialis. Rentgenové vyšetření neprokázalo žádné známky zlomeniny.
Byl okamžitě převezen na operační sál k fasciotomii; to bylo přibližně 19 hodin po úrazu. Předoperační diastolický krevní tlak byl naměřen 86 mmHg. Na operačním sále byl změřen tlak pomocí ručního monitoru kompartmentového tlaku Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, USA): v laterálním kompartmentu bylo naměřeno 139 mmHg (delta tlak = -53), v předním kompartmentu 89 mmHg (delta tlak = -3), v povrchovém zadním kompartmentu 30 mmHg (delta tlak = 56) a v hlubokém zadním kompartmentu 48 mmHg (delta tlak = 38).
Pacient podstoupil fasciotomii zahrnující uvolnění předního a laterálního kompartmentu. Lineární řez byl proveden uprostřed mezi tibiálním hřebenem a fibulou. Poté byl uvolněn laterální kompartment, který odhalil velkou trhlinu zahrnující proximální aspekt bříška svalu peroneus longus, která byla považována za příčinu tohoto kompartmentového syndromu (obr. 1). Přibližně 20 až 25 % peroneálního svalu bylo tmavě vínové barvy, drolivé a nereaktivní na elektrokauterizaci. Neživotaschopná tkáň byla debridována, dokud nezačalo krvácení a nebyl získán reagující sval (obr. 2). Byl odstraněn významný hematom, který byl přítomen při výstupu povrchového peroneálního nervu z laterálního kompartmentu do předního kompartmentu. Dále byl proveden řez nad předním kompartmentem; odhalil životaschopnou svalovinu, která reagovala na elektrokauter, proto nebyl proveden debridement. K distálnímu uzavření kůže a překrytí peroneálního nervu byly použity vertikální matracové stehy. Proximálně byl řez ponechán otevřený a byl aplikován přístroj KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, USA) s tlakem 125 mmHg v režimu „continuous“ (obr. 3).
Pooperačně byla ipsilaterální noha umístěna v úhlu 90° v zadní dlaze, aby se zabránilo vzniku kontraktury. Počáteční zotavení bylo bez pozoruhodností s okamžitým zlepšením bolesti. Druhý pooperační den byl pacient převezen zpět na operační sál k opakované irigaci a debridementu, odstranění případné neživé svalové tkáně a částečnému uzávěru rány. Bylo nutné provést minimální debridement a 75 % rány bylo uzavřeno, zatímco na zbývající část bylo aplikováno zařízení VAC. Pátý pooperační den byla provedena opakovaná irigace, minimální debridement a konečný uzávěr rány.
Počátečně bylo pacientovi doporučeno, aby podle své tolerance nesl váhu v botě s kontrolovaným pohybem kotníku s případným přechodem na berle do 2 týdnů po operaci. Během této doby pracoval na rozsahu pohybu kotníku a kondici pomocí stacionárního kola. Do 3 týdnů po operaci se mu vrátil cit do hřbetu nohy. Od 3. do 8. pooperačního týdne začal s manuálním odporovým tréninkem a byl převeden na běžnou obuv. Osm týdnů po operaci byl bez bolesti s plným rozsahem pohybu kotníku. Dvanáct týdnů po operaci mu byla povolena plná sportovní účast.