DISKUZE
V současné literatuře bylo prokázáno, že pooperační bolest má ve všech daných časových intervalech striktně klesající průběh. Změna v poklesu bolesti byla navíc ve všech časových intervalech statisticky významná. Stiglitz a spol.15) rovněž hodnotili průběh pooperační bolesti po artroskopické operaci ramene během ročního pooperačního období. Zjistili, že pooperační bolest se ve srovnání s předoperační bolestí snižuje do 7 dnů po operaci. Tento výsledek byl podobný výsledkům zjištěným v současné literatuře. Současná literatura však nehodnotila změny pooperační bolesti ve srovnání s předoperační bolestí, hodnotila pouze samotné změny pooperační bolesti. Předpokládá se, že časový interval sledování v současné studii, odlišný od předchozí studie, je pro hodnocení změn pooperační bolesti konzistentnější. Příčinu vzniku pooperační bolesti a její změny v různých časových intervalech nebylo možné v této studii vyhodnotit. Mezi subjekty, které měly po operaci odlišný charakter bolesti, jsme však vybrali ty, které měly zadní horní trhliny rotátorové manžety a neměly kombinovanou lézi bicepsu a akromioklavikulárního svalu. Při dodržení těchto přísných kritérií pro zařazení a vyloučení představují subjekty v této studii nekomplikované pooperační bolesti v období hojení po operaci. Přísně klesající vzorec bolesti tak může ukazovat nekomplikovaný vzorec pooperační bolesti během hojení.
Počáteční VAS a nástup bolesti ovlivnily vzorec změny bolesti během sledovaného období. Vyšší počáteční skóre VAS a akutní nástup bolesti ovlivnily striktně klesající vzorec pooperační bolesti. Naopak nižší počáteční skóre VAS a chronický nástup bolesti měly nepravidelný vliv z hlediska klesajícího vzorce pooperační bolesti. Desai a Cheung16) hodnotili bolest 39 pacientů po operaci lokte a 38 pacientů po operaci ramene předoperačně a pooperačně pomocí dotazníku Short-Form McGill Pain Questionnaire. Každý pacient hodnotil svou bolest jak před operací, tak poté 3 dny a 6 týdnů po operaci. Poté vypočítali změny a korelace v každém intervalu. Vědci zjistili, že předoperační bolest i očekávaná pooperační bolest byly nezávislými prediktory zvýšené pooperační bolesti. Kuijpers a spol.17) hodnotili prognostické ukazatele příznivých výsledků a špatných výsledků v narativních přehledech z literatury o poruchách ramene a naznačili, že delší trvání bolesti souvisí s horšími výsledky. V současné literatuře ovlivnila předoperační intenzita bolesti a její nástup pooperační průběh. Tyto výsledky jsou podobné výsledkům Desaiho a Cheunga16) a Kuijperse et al.17) Současná studie však zkoumala pacienty, kteří podstoupili artroskopickou náhradu rotátorové manžety, a hodnotila pooperační změny bolesti a faktory ovlivňující pooperační vzorec bolesti. Tím se liší od studie Desaiové a Cheunga,16) která hodnotila změny bolesti mezi předoperačním a pooperačním obdobím u heterogenních subjektů, jako jsou pacienti s redukcí zlomeniny a dekompresí nervu. Kromě toho Kuijpers a spol.17) studovali faktory prognózy poruch ramenního kloubu po neoperační léčbě, což se liší od naší studie, která zahrnovala pouze pacienty s artroskopickou náhradou rotátorové manžety. Dále náš výzkum hodnotil faktory ovlivňující průběh pooperační bolesti a liší se od výzkumu Kuijperse et al.17), protože jejich výzkum ukázal pouze prognostické faktory pro poruchy ramene. V současné literatuře je s rostoucím počátečním VAS pravidelný vzorec poklesu pooperační bolesti. Tato studie nemůže definovat patomechanismus předoperační bolesti a jeho vliv na striktně klesající vzorec pooperační bolesti. Podle našeho názoru mohou být tyto výsledky důsledkem pokračujícího snižování bolesti a lepší spokojenosti pacientů, kteří měli před operací vysokou míru bolesti. Navíc s délkou trvání předoperační bolesti byl pokles pooperační bolesti nepravidelný. To může pocházet ze synaptické plasticity u chronické bolesti, která zesiluje bolest v míše. Zlepšení léze ramene nebylo možné rozpoznat jako faktor snižující bolest.
V současné studii jsme zjistili, že pooperační vnitřní rotační ztuhlost 3 měsíce po operaci ovlivňuje intenzitu bolesti pro každé období. Se zhoršující se ztuhlostí zůstávala pooperační bolest vysoká, na rozdíl od nižší úrovně pooperační bolesti u pacientů, kteří měli mírnou ztuhlost. Pooperační ztuhlost souvisela s trvale nízkou úrovní pooperační bolesti. Ztráta pohyblivosti je dobře známou pooperační komplikací náhrady rotátorové manžety.5,18,19,20,21) Mezi známé rizikové faktory ztuhlosti patří kalcifikovaná tendinitida, adhezivní kapsulitida, náhrada manžety jednou šlachou, náhrada PASTA, věk mladší 50 let a osoby s pracovním pojištěním.22) Namdari a Green23) studovali 345 pacientů, kteří podstoupili reparaci rotátorové manžety, a zkoumali korelace mezi předoperačními a pooperačními proměnnými a pooperačním omezením hybnosti. Hodnotili aktivní přední elevaci, aktivní zevní rotaci a pasivní vnitřní rotaci po reparaci rotátorové manžety a zjistili, že omezení pohybu způsobuje statisticky špatný operační výsledek a horší pooperační bolest. Tato studie dospěla ke stejnému výsledku jako studie Namdariho a Greena,23) kteří zjistili, že ztráta ROM po 3 měsících od operace ovlivňuje pooperační bolest, a to zejména u osob s vyšší než průměrnou intenzitou bolesti během sledovaného období. Na rozdíl od této studie však studie Namdariho a Greena23) zahrnuje jak otevřenou, tak artroskopickou operaci a nesledovala vzorec změny pooperační bolesti během jednotlivých období v průběhu celého sledování. V naší studii jsme však nemohli definovat, jak pooperační ztuhlost ovlivňuje pooperační bolest. Franceschi a spol.24) uvádějí, že substance P může hrát roli v patogenezi bolesti ramene, a zjistili trojnásobné zvýšení hladiny substance P u pacientů, u nichž se vyvinula pooperační ztuhlost. Podle našeho názoru může toto uvolňování cytokinů při ztuhlosti souviset s intenzitou pooperační bolesti.
V této studii jsou určité nedostatky. Za prvé, hodnocení pooperační bolesti může být subjektivní. I když je pociťována stejná míra bolesti, skóre VAS, digitální hodnocení bolesti, se může u každého pacienta lišit. V této studii jsme se proto rozhodli, že rozdíly mezi skóre VAS jednotlivých pacientů jsou slabým místem, a místo toho jsme použili stupeň změny pro bolest u dané osoby, protože je pro srovnání cennější. Za druhé, s ohledem na hodnocení ROM za účelem měření pooperační ztuhlosti nebyly proměnné prezentovány jako spojitá proměnná, ale spíše jako intervalové proměnné. Tímto způsobem nemohli být pacienti se ztuhlostí zcela vytříděni. Za třetí, v této studii nebylo u všech pacientů provedeno radiologické hodnocení. Například CT artrografie byla provedena 6 měsíců po operaci u 80 % studijního vzorku. To mohlo ovlivnit zkreslení ohledně pooperační rerupce a analýzy pooperační bolesti. Za čtvrté, v této studii nebyly analyzovány jemné rozdíly v medikaci tlumící bolest, včetně typu, délky trvání a dalších terapeutických prostředků, jako jsou injekce nebo fyzikální terapie během sledovacího období. V budoucnu je třeba provést studii s přísnější kontrolou proměnných.
Závěrem lze říci, že nekomplikovaná pooperační bolest po artroskopické operaci rotátorové manžety vykazovala v každém časovém intervalu přísně klesající vzorec bolesti. Jako předoperační faktory ovlivnily přísně klesající vzorec pooperační bolesti vyšší počáteční skóre VAS a akutnější nástup bolesti. Jako pooperační faktor ovlivnila ztuhlost vnitřní rotace v pooperačním období 3 měsíců vzorec bolesti vysoké intenzity pro každé období.
Takže předoperační faktory, jako je počáteční skóre VAS a nástup bolesti, nejsou korigovatelné a domníváme se, že tyto faktory by mohly být použity k předpovědi vzorce pooperační bolesti u pacientů s těmito stavy. Kromě toho jsou pooperační faktory, jako je tuhost vnitřní rotace v pooperačním období 3 měsíců, korigovatelné a domníváme se, že metoda snížení pooperační tuhosti by mohla být užitečná pro snížení intenzity pooperační bolesti.
.