Děložní leiomyomy neboli děložní myomy jsou nejčastějšími gynekologickými nádory a vyskytují se přibližně u 20-50 % žen na celém světě, s nejvyšší četností ve skupinách černošek v reprodukčním věku. Vzhledem k tomu, že nádory reagující na hormony jsou v prepubertálním věku vzácné, urychlují svůj růst během těhotenství a involují s nástupem menopauzy. Leiomyomy jsou nejčastějšími benigními nádory s odhadovaným 0,1-0,8% rizikem maligní transformace v sarkom. Maligní leiomyosarkomy jsou však vzácné a mohou vzniknout de novo, bez leiomyomu jako „základu“. V lidském těle jsou nejčastějším nádorem všech pánevních orgánů. Histologicky leiomyomy vznikají prorůstáním hladké svaloviny a pojivové tkáně při monoklonální buněčné proliferaci .
Ultrasonografie (USG) je zobrazovacím vyšetřením první volby při podezření na myomy, jako vyšetření s vysokou senzitivitou a specificitou. Ultrazvukové vyšetření lze provádět transvaginálně (transvaginální vyšetření – TVS) nebo transabdominálně (transabdominální vyšetření – TAS); obě vyšetření mají své výhody i omezení, ale obecně platí, že transvaginální sonografie je ve většině případů pánevní patologie lepší než transabdominální sonografie. TVS je rozhodně citlivější při detekci malých leiomyomů a je užitečnější v případech retrovertované a/nebo retroflexní dělohy. TVS je navíc užitečná u pacientek s velkým množstvím střevního plynu, u pacientek, které nejsou schopny dosáhnout adekvátní náplně močového měchýře, a u obézních pacientek, u nichž je provedení TAS velmi obtížné. Bylo zjištěno, že TAS je lepší v diagnostice fundálních myomů, nicméně TVS je užitečná při dalším hodnocení těchto patologií. Největším omezením TVS je malá hloubka snímání, takže velké nebo stopkaté myomy mohou být při vysokofrekvenčních sondách s krátkou ohniskovou vzdáleností mimo snímání. Velmi důležitým faktem je, že jak TVS, tak TAS jsou typy vyšetření zcela závislé na operatérovi, takže jejich účinnost vždy závisí na znalostech a dovednostech operatéra .
Zda je leiomyom symptomatický, či nikoliv, a pokud ano, jaké symptomy jsou přítomny, závisí především na jeho velikosti a umístění (obr. 1, ,2).2). Obecně platí, že velké leiomyomy mohou stlačovat okolní orgány a tkáně, například střevo, močový měchýř nebo pánevní vazy, a způsobovat tak zácpu, dysurii nebo dokonce bolesti zad tím, že stlačují bederní pletenec. Velké leiomyomy mohou být také hmatné přes břišní stěnu. Klasifikace leiomyomů podle FIGO uvádí hlavní typy myomů podle jejich lokalizace: intrakavitární myom, submukózní myom (nejméně častý), intramurální myom (nejčastější), subserózní myom a pedunkulární myom (obr. 1) . Některé leiomyomy mohou bránit normálnímu vaginálnímu porodu a v případě cervikální lokalizace způsobovat krvácení nebo ulcerace. Submukózní leiomyomy mohou způsobovat silné krvácení, pokud vystupují do dutiny děložní, a jsou obvykle příčinou dlouhé, bolestivé menstruace s krevními sraženinami nebo abnormálním děložním krvácením během celého menstruačního cyklu. Abnormální krvácení může způsobit anémii, bolesti hlavy, celkové oslabení, dušnost nebo dokonce oběhové selhání. Submukózní a intramurální leiomyomy mohou navíc ovlivnit plodnost tím, že brání transportu spermií a narušují normální implantaci. Subserózní a pedunkulární leiomyomy mohou způsobovat symptomy výše zmíněným tlakovým efektem působícím na okolní tkáně a mohou být také příčinou akutní pánevní bolesti, pokud dojde k nekróze nebo torzi dříve asymptomatického leiomyomu torzí stopky. Leiomyomy se mohou objevit i mimo dělohu v extrauterinních místech, jako jsou: vazivo pánve, vejcovod, děložní hrdlo nebo pochva. Každý leiomyom může podléhat vnitřnímu krvácení, fibróze, kalcifikaci, atrofii nebo několika typům degenerace .
FIGO klasifikace myomů
A) Ultrazvukový obraz intramurálního leiomyomu – FIGO-3, viditelná periferní vaskularizace. B) Ultrazvukový obraz stopkatého leiomyomu – FIGO-7, viditelná vaskularizace stopky
Diagnostika leiomyomů je od 70. let 20. století založena na ultrazvukovém vyšetření a od 80. let, kdy bylo zavedeno transvaginální skenování, se stalo zlatým standardem. V současné době je ultrasonografie zobrazovací metodou první volby při detekci a hodnocení děložních leiomyomů. Při ultrazvukovém vyšetření se leiomyomy obvykle jeví jako dobře ohraničené, pevné, koncentrické, hypoechogenní útvary, které způsobují různě silné akustické zastínění. V závislosti na stupni kalcifikace a/nebo množství fibrózní tkáně však mohou mít leiomyomy různou echogenitu, obvykle hyperechogenní nebo izoechogenní. Kalcifikace se projevují jako echogenní ložiska se stínováním. Někdy mohou mít leiomyomy anechogenní složky v důsledku postupující nekrózy. V některých obtížných případech, kdy jsou leiomyomy malé a izoechogenní vůči myometriu, může být jediným viditelným ultrazvukovým znakem vyklenutí kontury dělohy. Leiomyomy nižších děložních segmentů, jako je děložní hrdlo, mohou obturovat děložní kanál. V důsledku toho může být při vyšetření snadno patrné nahromadění tekutiny v děložním kanálu .
Při vyšetření leiomyomů je mimořádně důležitá diferenciální diagnostika. Mezi nejčastěji chybně diagnostikované patologie patří adenomyóza, solidní nádory adnex a endometriální polypy.
Adenomyóza je obtížně diagnostikovatelná patologie vzhledem k absenci významných patognomonických příznaků a klinických nálezů a také k rozdílům v histologických kritériích rozpoznání adenomyózy. Proto jsou intramurální leiomyomy často chybně diagnostikovány jako adenomyóza a naopak. Některé ultrazvukové znaky však mohou být užitečné při stanovení správné diagnózy. Následující nálezy svědčí pro adenomyózu: kulovité zvětšení dělohy bez přítomnosti leiomyomů, cystické anechogenní prostory nebo jezírka v myometriu, subendometriální echogenní lineární pruhy, zesílení děložní stěny, heterogenní struktura echa, zastřená hranice endometria/myometria a zesílení přechodové zóny .
Subserózní myomy a adnexální masy jsou patologie, které mohou být velmi obtížně rozlišitelné. Někdy mohou být subserózní myomy stopkaté nebo převážně extrauterinní. V důsledku toho mohou na ultrazvuku vypadat podobně jako nádory vaječníků. Kvůli velké fibrózní složce mohou ovariální Brennerovy nádory a fibrotekomy vykazovat na T2W skenech nízký signál a někdy je správná diagnóza stanovena až po operaci. Dalším velmi užitečným nástrojem při diagnostice leiomyomů je barevná dopplerovská ultrasonografie. Tato technika zobrazuje obvodové cévy, průtok krve a arteriální zásobení myomu. Nicméně nekrotické leiomyomy nebo leiomyomy podléhající torzi nevykazují žádný krevní průtok .
Intrauterinní benigní útvary, jako jsou endometriální polypy a submukózní fibroidy, jsou někdy diagnostikovány nesprávně, což může vést k nesprávné léčbě a možnému poškození pacientky. Homogenní hyperechogenní útvary v dutině děložní při ultrazvukovém vyšetření vysoce nasvědčují endometriálním polypům, ale myometriální echogenita děložních myomů může být různá a může být hypoechogenní, izoechogenní, hyperechogenní nebo smíšená, což závisí na velikosti a povaze myomu. Barevný doppler může být užitečný při rozlišování polypů od submukózních fibroidů na základě vaskularity lézí (obr. 3). Pro fibroidy jsou charakteristické mnohočetné, kruhové vyživující cévy, zatímco u většiny polypů lze pozorovat jedinou vyživující tepnu. Tahová elastografie doplňuje sonografii při hodnocení nitroděložních lézí. Tahovou elastografii lze použít k zobrazení rozdílné tuhosti endometriálních polypů a submukózních leiomyomů. Kromě toho může být hysterosonografie důležitým doplňkem TVS při přesném ohraničení submukózních a intrakavitárních leiomyomů (obr. 4). Pro další diagnostiku lze 3D TVS kombinovat s instilací fyziologického roztoku do dutiny děložní k odlišení submukózních leiomyomů a endometriálních polypů. Trojrozměrná sonohysterografie s fyziologickým kontrastem může v tomto ohledu poskytnout ještě více informací .
Charakteristické rysy polypů a leiomyomů při ultrazvukovém vyšetření: A) heterogenní útvar v dutině děložní – fibroid, B) mnohočetné vyživovací cévy charakteristické pro fibroidy, C) homogenní hyperechogenní útvar v dutině děložní – endometriální polyp, D) jediná vyživovací tepna typická pro polypy
Sonohysterografické snímky submukózních fibroidů. A) 2-D ultrazvukový snímek zobrazující dělohu s malým podslizničním myomem vycházejícím z přední stěny (šipka). B) 3-D – dva myomy vycházející ze zadní a přední stěny dělohy (šipky)
Patologií, u které má chybná diagnóza nejnegativnější důsledky, je již zmíněný leiomyosarkom. Tento vzácný zhoubný nádor je spojen s velmi špatnou prognózou pacienta. Je obtížné rozlišit mezi benigním leiomyomem a maligním leiomyosarkomem, protože prezentační příznaky jsou velmi podobné. Klinicky se v obou případech jedná o ložiskové útvary v děloze a oba mají často centrální nekrózu. Neexistuje žádná zobrazovací technika pánve, která by je spolehlivě odlišila, protože oba mohou vykazovat: smíšené echogenní a špatně echogenní části, centrální nekrózu a barevný dopplerovský nález nepravidelného rozložení cév, nízkou impedanci průtoku a vysokou vrcholovou systolickou rychlost. V této situaci může pomoci magnetická rezonance, která však neposkytuje definitivní diagnózu .
V některých případech poskytuje magnetická rezonance (MRI) další informace jako prostředek další diagnostiky u pacientů, u nichž jsou ultrazvukové nálezy matoucí. Se specificitou 100 %, přesností 97 % a senzitivitou v rozmezí 86-92 % je velkým spojencem při diagnostice leiomyomů. Kromě toho je magnetická rezonance užitečná při hodnocení anatomie dělohy a vaječníků i při plánování myomektomie. Na snímcích T1 a T2 MRI se leiomyomy jeví jako oblasti s nízkým nebo středním signálem s ostrými okraji .
Význam počítačové tomografie (CT) je bohužel omezen podobnými atenuačními charakteristikami myomů a zdravého myometria, proto mohou být některé leiomyomy přehlédnuty. Nicméně díky lepšímu kontrastnímu rozlišení CT vyšetření mohou být kalcifikované nebo nekrotické fibroidy viditelnější než na USG nebo MRI. Leiomyomy mohou narušovat normální hladký obrys dělohy a jevit se jako léze s hustotou měkké tkáně s centrální nebo periferní kalcifikací .
Ultrazvukové vyšetření je základním zobrazovacím vyšetřením potvrzujícím existenci myomů a umožňuje odlišit myomy od adenomyózy, polypů, ovariálních tumorů a těhotné dělohy.
.